Poruchy osobnosti (V. V. Dunajevskij)

Na rozdíl od duševních nemocí je psychopatie vrozeným chorobným stavem, konstituční anomálií a jakousi charakteristickou deformací, která se projevuje především poruchami chování. Protože lidské chování je primárně určeno stavem emocionálně-volní sféry, odchylky ve fungování této konkrétní osobní složky určují klinický obsah psychopatie.

Při vší rozmanitosti charakterologických anomálií pozorovaných v populaci je jejich společným rysem porušení adaptace na podmínky společenského života. Na rozdíl od obdobných poruch (chování) u duševních chorob citově-volní disharmonie, zejména v lehčích případech, zpravidla výrazněji nenarušuje hodnotové orientace jedince a pouze formálně přetváří styl chování.

Na rozdíl od stavu referenční normy, která, ač abstraktní, zůstává zcela jednoznačná, je rozmanitost forem psychopatie dána jak kvalitativními charakteristikami emočně-volní dezorganizace, tak i stupněm její závažnosti. U některých pacientů může být nedostatek kontroly nad emočními reakcemi charakterizován výbušností, prudkými výbuchy hněvu a agresivním chováním u jiných depresemi, pocity méněcennosti, úzkostí a nepřiměřenými strachy; Někteří, ponořeni do světa vlastních zkušeností, někdy velmi zajímavých a bizarních, se vyhýbají komunikaci s ostatními, trpí neschopností navázat s nimi harmonické vztahy, jiní naopak hledají způsob, jak na sebe upoutat pozornost za každou cenu, být v centru dění a vykazovat zvýšenou společenskou aktivitu. Charakteristiky chování a jejich odstíny, které v souvislosti s těmito osobnostními odchylkami vznikají, jsou velmi různorodé. Společným znakem je jejich disharmonie, někdy i sociálně destruktivní charakter. Vnější konflikt zároveň odráží vnitřní konflikt.

Na rozdíl od skutečných duševních chorob si to psychopatičtí jedinci obvykle dokážou uvědomit a zaujmout k sobě kritický postoj. K. Schneider je definoval jako osoby, které z tohoto důvodu „trpí sami sebe a způsobují, že trpí ostatní“.

Dalším rozdílem od těch, kteří podléhají destruktivním účinkům jakéhokoli progresivního chorobného procesu, je to, že psychopatie, jako každá jiná anomálie, je statická realita a ve své dynamice nevede k rozvoji výrazné osobní destrukce. Tito pacienti si i přes krizový charakter vztahů s ostatními dokážou udržet profesionální, kreativní, intelektuální produktivitu a mají různé talenty a nadání. Z tohoto důvodu jsou psychopatické osobnosti ještě častější mezi mimořádnými lidmi než mezi obyčejnými lidmi.

Výrazně nižší závažnost psychopatologických poruch u psychopatie platí i pro produktivní symptomy. Nedochází k hrubým poruchám vědomí, paměti, vnímání ani přetrvávajícím halucinatorně-bludným poruchám. Dominují nadhodnocené představy spojené s porušením afektivní koordinace myšlení, určující především charakteristiky chování. Ve vzácných případech mohou dosáhnout úrovně „nadhodnoceného deliria“ (A.B. Smulevich). Jinými slovy, klinické příznaky psychopatie zřídka přesahují neurotickou úroveň.

Psychopatie patří mezi tzv. hraniční stavy, neboť se svými klinickými projevy liší nejen od duševních chorob, ale i od normálních stavů. Z hlediska diferenciální diagnostiky je nutné vzít v úvahu, že tato zahrnuje pojem „akcentovaná osobnost“ (Leongard K., 1964; Lichko A.E., 1977). S akcentací se může kterýkoli osobní rys stát hyperbolickým a získat disonantní zvuk, rys, který výrazně nemění projevy charakterologického složení nebo stylu chování, což obvykle nevede k přetrvávající sociální disadaptaci. V některých případech mohou specifikované individuální vlastnosti (například odhodlání hraničící s jednostranností, fanatismus ve sportu, hudbě atd.), při dosažení efektivní seberealizace, dokonce zvýšit adaptaci člověka. Zdůraznění osobnosti je tak považováno za extrémní verzi normy.

Přítomnost symptomů na neurotické úrovni u psychopatie také vyvolává potřebu odlišit je od neuróz. U těchto hraničních onemocnění psychogenního původu sice obvykle méně výrazné, ale lze pozorovat podobné emoční a behaviorální poruchy. Rozdíl je v tom, že vznikají u obecně harmonických (někdy akcentovaných) jedinců pod vlivem traumatických zážitků a jsou reakcí na vnější konflikt. Pro zjednodušení můžeme říci, že pacient s neurózou se stává objektem vnějších psychotraumatických okolností. Psychopatičtí jedinci také odhalí svou abnormalitu v konfliktní situaci, ale buď ji kvůli své disharmonii sami iniciují, nebo se ocitnou obklopeni lidmi, kteří nejsou schopni projevit kompromisní toleranci. To se může stát, pokud se například syn nebo dcera vychovaní ve skleníkových podmínkách shovívavosti ocitnou v situaci běžných nebo zvýšených požadavků: nastoupí do školy, na vysokou školu, najdou si práci, jsou povoláni do armády, vdají se atd. Tyto okolnosti hrají roli dekompenzačních faktorů a odhalují neschopnost sociální adaptace, která dříve existovala za fasádou vnější tolerance blízkých.

Psychopatie jako vrozená osobnostní anomálie tedy existuje jako vrozená danost, ale její klinické projevy se stávají zjevnými v důsledku změn životních podmínek. Ten druhý, určující dynamiku psychopatie, může mít kompenzační i dekompenzační účinky. V zásadě se totéž může stát s normálními jedinci, kteří jsou neustále v situaci chronického konfliktu (neurotický vývoj). V těchto případech se mohou vyvinout i dosti přetrvávající osobnostní odchylky, což činí diferenciální diagnostiku těchto stavů značně problematickou. Patologický vývoj psychopatické osobnosti pod vlivem nepříznivých životních okolností však zpravidla vede k závažnějším osobnostním proměnám, které někdy dosahují v závažnosti klinických projevů až psychotické úrovně. Při takto nepříznivé dynamice může průběh psychopatie nabýt charakteru bludné psychózy (paranoie), komplikované alkoholismem, zneužíváním návykových látek a různými psychogenními, včetně psychotických reakcí.

První popisy pacientů s patologickým charakterem pocházejí z první poloviny 1. století (Pritchard J., 1835, Duke F.I., 1846). V praxi forenzní psychiatrické práce byly pokusy odlišit psychopatii od jiných duševních poruch domácími psychiatry I.M. Balinský a O.M. Gegett (případ Semenova, 1884). V tomto případě jsme hovořili o osobách, které neměly známky žádné duševní choroby, ale vyznačovaly se nestabilitou, obtížným charakterem a abnormálním chováním. Barevné popisy podobné osobní typologie se nacházejí v N.V. Gogol, N.S. Lešková. Jeden z příběhů A.P. Čechov (1885) se nazývá „psychopati“.

Jako jedna z bolestivých forem byly popisy psychopatie uvedeny v příručce E. Kraepelina a od té doby tato sekce zaujala své místo v taxonomii duševních chorob.

E. Kraepelin (1915) identifikoval tyto typy psychopatie: vzrušivé, nespoutané, impulzivní, lháři a podvodníci (pseudologové, nepřátelé společnosti, asociálové). V klasifikaci K. Schneidera byly tyto typy doplněny o popisy hyperthymických, depresivních, nejistých, fanatických, emočně labilních, slabomyslných, bezduchých, astenických psychopatů. Pokus o spojení povahových vlastností s obecnými somatickými, konstitučními charakteristikami učinil E. Kretschmer (1930). Piknikovou konstituci (cykloidní charakter) popsal jako emocionálně harmonickou, s rysy družnosti, přívětivosti a syntonické rovnováhy. Naopak schizoidi s astenickou postavou se vyznačují nedostatkem společenskosti a izolace. Jejich emoční reakce se pohybují od zvýšené citlivosti (přecitlivělosti) až po emoční chlad.

Řada představitelů školy klasické psychoanalýzy se pokusila vytvořit souvislost mezi utvářením patologických charakterových rysů a charakteristikami (zpožděním) sexuálního vývoje. Důvody deviantního chování spatřovali v nadměrném používání psychologických obranných mechanismů zaměřených na překonání patologické „fixace“. Tato redundance je podle jejich názoru příčinou a klinickým obsahem osobní maladjustace. Jeden ze studentů Z. Freuda K.G. Jung v tomto smyslu identifikoval pojmy „extroverze“ (aktivita zaměřená navenek, s vyhledáváním kontaktů, zvýšená sociabilita) a „introverze“ (ponoření do světa vlastních zkušeností, izolace, sklon k introspekci, vnitřní reflexe). ).

V ruské literatuře klasické popisy statiky a dynamiky psychopatie uvádí P.B. Gannushkin (1933). Pro tento koncept formuloval hlavní diagnostická kritéria ( triáda P.B. Gannushkina ):

• 1. Souhrn psychopatických rysů osobnosti, projevující se disharmonií celého duševního složení (na rozdíl od akcentátorů, kteří mají individuální patologické rysy).
  2. Relativní stabilita. Přítomnost patologické disharmonie charakteru po celou dobu života, nedostatek progrese.
  3. Porušení z těchto důvodů sociální, rodinné, profesní adaptace.

Zásadním rozdílem mezi dynamikou psychopatie a procedurálními formami (duševními chorobami) je její „evoluční“ povaha, spojená nikoli s nějakým chorobným procesem, ale s obecným vývojem (evolucí) lidské psychiky v podmínkách reálného života. Faktory tohoto vývoje podle P.B. Gannushkin může mít jak „patologické reakce“ (epizody dekompenzace vyvolané situací), tak „fáze“ – spontánně autochtonní období zhoršení stavu.

Na základě myšlenek I.P. Pavlova o typech vyšší nervové činnosti, další domácí vědec O.V. Kerbikov popsal typy „vzrušivé“ a „inhibované“ psychopatie. První typ se vyznačuje zvýšenou excitabilitou, tendencí k existenciální expanzi, emoční a behaviorální hyperaktivitou a patologickou stenicitou. Zahrnuje explozivní, hysterické, paranoidní, expanzivně-schizoidní varianty. Inhibovaná psychopatie je charakterizována poklesem vitální aktivity, letargií, opatrností a depresí chování. Tento typ je reprezentován psychastenickými, senzitivně-schizoidními, astenickými a dysthymickými variantami.

O.V. Kerbikov, v závislosti na závažnosti klinických projevů, také rozlišoval „core“ a „edge“ psychopatii. První jsou zřejmě do značné míry určovány biologickými faktory: dědičností, intrauterinními, natálními a postnatálními riziky, které ovlivňují časnou ontogenezi. Projevují se v dřívějším věku v podobě spontánních dekompenzací s rozvojem těžších poruch chování, těžké a přetrvávající sociální maladjustace.

Regionální psychopatie (patologický vývoj osobnosti) vzniká častěji v důsledku nepříznivých životních okolností – neúplné rodiny, konflikty ve vztazích mezi rodiči, chybné výchovné strategie, tělesné vady, deformace, somatická onemocnění atd. Edge psychopatie je plastičtější a má lepší prognózu při změně životních situací.

Ne všichni psychopati se dostávají do pozornosti psychiatrů. Častěji se tak děje při dekompenzaci jejich stavu nebo v případech porušení zákona. Z těchto důvodů je posouzení prevalence psychopatie velmi obtížné. Průměrné zobecněné ukazatele se pohybují od 5 do 10 osob na 1000 obyvatel. U mužů jsou poruchy osobnosti detekovány častěji, i když zjevně nejsou u žen méně časté.

Pokud vy nebo váš blízký potřebujete psychiatrickou pomoc, neodkládejte návštěvu lékaře. Zkušení specialisté soukromé kliniky Dr. Šurova provedou potřebná vyšetření, neprodleně stanoví diagnózu a vyberou účinné metody léčby excitovatelné psychopatie. Garantujeme naprostou anonymitu diagnóz a předepisování léků a individuální přístup ke každému pacientovi.

Příčiny onemocnění

Excitovatelná psychopatie podle MKN-10 má kód F60.3 a je zařazena do sekce „Specifické poruchy osobnosti“. Hlavní znaky:

• sklon k impulzivnímu jednání;
• náhlé záchvaty agrese bez ohledu na následky;
• antisociální chování;
• výbuchy emocí;
• spontánní výkyvy nálad.

Příčiny psychopatické poruchy mohou být vrozené nebo získané v raném věku a excitovatelná psychopatie je u žen méně častá než u mužů.

Mezi vrozené patří:

1. Nepříznivá dědičnost (genetická predispozice). Pravděpodobnost psychopatie u dítěte je vyšší, pokud je diagnóza přítomna u blízkých příbuzných (matka/otec).
2. Komplikace během těhotenství. Zdraví plodu je ovlivněno psychoemočním stavem ženy během těhotenství. Zvýšená dráždivost, afektivní napětí, neustálá úzkost, hysterické stavy vedou ke zvýšení produkce glukokortikoidů. Když se dostanou k dítěti, způsobují neurohormonální poruchy a přispívají k rozvoji neurotických poruch.
3. Obtížný porod. Epileptoidní psychóza může být důsledkem porodního poranění mozku způsobeného mechanickým nárazem, hypoxií, zvýšeným nitrolebním tlakem.
4. Narušení psychoemocionálního vývoje v prvním roce života. Stav může být spojen s vyčerpáním, opožděným vývojem centrálního nervového systému, intoxikací určitými látkami, předchozími infekčními onemocněními.

Mezi vnější faktory patří:

1. Nedostatečná výchova v rodině. Neustálé, hrubé potlačování osobnosti, ponižování, ignorování zájmů a pocitů dítěte, stejně jako bezvýhradné uspokojování rozmarů, nadměrné zbožňování a obdivování může vést k přetrvávajícím poruchám charakteru a chování.
2. Negativní sociální prostředí. Nepříznivé rodinné prostředí, konflikty s vrstevníky, blízký kontakt s psychopaty, osoby vykonávající trest odnětí svobody, vedoucí nemorální životní styl, bezdomovectví, rané užívání psychoaktivních látek zhoršují závažnost psychopatických rysů.
3. Fyzické, sexuální nebo psychické zneužívání zažité v dětství (adolescenci) se může stát spouštěčem duševních poruch.

Jaký lékař léčí excitovatelnou psychopatii?

Jakákoli forma duševních poruch a odchylek by měla být řešena psychiatrem. Lékař provede úvodní konzultaci a vyšetření, určí, jakou diagnostiku pacient potřebuje a zda je nutné vyšetření u úzkého specialisty. Léčba léky je volena individuálně pro každého pacienta s přihlédnutím k věku, celkovému zdravotnímu stavu a přítomnosti doprovodných onemocnění. V závislosti na duševním stavu pacienta může být léčba prováděna ambulantně nebo v nemocnici pod 24hodinovým dohledem zdravotnického personálu.

Jaká je délka léčby?

Délka terapie závisí na stavu pacienta, jeho náchylnosti k psychoterapeutickým sezením a lékům, a proto se určuje individuálně. V průměru trvá lůžková léčba 21 dní. Během této doby psychoterapeutická metoda pomáhá změnit chování, korigovat pacientovo „já“, snížit reakci na podněty a dosáhnout remise. Aby se dosáhlo udržitelného výsledku a předešlo se zhroucení, doporučuje se po léčbě absolvovat kurz sociální rehabilitace a 1–2krát ročně navštívit psychoterapeuta.

Příznaky

Příznaky jsou patrné již v raném věku. Dítě projevuje asociální chování, často nedokáže navázat kontakt s vrstevníky ve školce, škole, na hřišti, projevuje agresi, nepřátelství vůči ostatním.

Příznaky excitovatelné psychopatie v raném dětství:

• hyperaktivita;
• zvýšená náladovost, slzavost, podrážděnost;
• nestabilita nálady;
• krutost, sklon k násilí;
• problémy se spánkem;
• dysforie (nelíbilo se ostatním);
• nadměrná vzrušivost s malým nepohodlím.

V dospělosti se excitovatelná epileptoidní psychopatie projevuje výraznými poruchami sociálních vztahů. Psychopati jsou despotičtí, agresivní, náchylní k násilí, užívání alkoholu a drog. Často se účastní rvaček, páchají chuligánské jednání a hledají důvod k vyvolání konfliktů a ventilaci hněvu.

Zvýšená konfliktnost vede k častým rozpadům rodinných vztahů, ztrátě zaměstnání, problémům s orgány činnými v trestním řízení. Ve svém sexuálním životě se epileptoidní psychopati často drží sadismu nebo masochismu, vstupují do vztahů stejného pohlaví nebo bisexuálů.

Příznaky excitovatelné psychopatie u dospělého:

• výrazná impulzivita;
• spontánní výbuchy hněvu z malicherných důvodů;
• snížená kontrola nad vlastním chováním;
• bezpříčinná melancholická nálada;
• způsobování si různých zranění (řezné rány, údery);
• chronický pocit prázdnoty, sebevražedné myšlenky;
• přehnaná podezřívavost;
• postižení;
• záchvaty apatie;
• porucha sexuálního chování.

Výše uvedené příznaky nevznikají spontánně, ale přetrvávají po mnoho let. Zároveň neprogredují a nesnižují intelektuální schopnosti.

Diagnostika a léčba excitovatelné psychopatie

Porucha je podobná jiným poruchám chování, takže diagnostika excitovatelné psychopatie je poměrně obtížná. Pro stanovení diagnózy se nejprve vyloučí stavy, které způsobují zvýšenou agresi:

• jiné psychopatické patologie;
• intoxikace drogami nebo alkoholem;
• vedlejší účinky léků;
• zranění hlavy.

Pro stanovení diagnózy se psychiatr opírá o data získaná prostřednictvím psychodiagnostického rozhovoru. Během rozhovoru specialista zohledňuje stížnosti, anamnézu, dědičné faktory, životní podmínky, sociální okruh a pozoruje chování pacienta. V případě potřeby jsou předepsány neuropsychologické testy a laboratorní diagnostika – neurovizualizace určitých částí mozku (CT, MRI).

Léčba excitovatelné psychopatie je převážně psychoterapeutická:

1. Psychoanalýza. Specialista analyzuje skryté úzkosti pacienta, vliv nevědomí na chování a projevy hrubých obranných mechanismů.
2. Dialekticko-behaviorální terapie (DBT). Speciální tréninky ve skupinovém formátu pomáhají snižovat riziko intenzivních reakcí na stresující situaci, snižují nebezpečí sebevražedného, agresivního nebo sebedestruktivního chování.

Sezení mohou být individuální, rodinná nebo skupinová. Hlavní cíle terapie jsou:

• správná psychopatická porucha;
• snížit úroveň agrese a napětí;
• naučit pacienta ovládat své chování;
• restrukturalizovat své osobní postoje a postoj k sobě samému;
• zlepšit rodinnou a sociální adaptaci;
• naučit, jak správně překonávat intrapersonální a interpersonální konflikty.

Také se předepisují farmaceutické léky k nápravě chování:

• Trankilizéry, které zmírňují úzkost, strach a emoční napětí.
• Antidepresiva, která pomáhají stabilizovat náladu při těžké depresi.
• Neuroleptika (antipsychotika) k potlačení agrese a psychomotorické agitace.
• Antiepileptika (karbamazepin, kyselina valproová) k odstranění přetrvávající hněvivé dysforie při nekontrolovaném impulzivním chování.

Ve fázi rehabilitace pomáhá sociální a pracovní adaptace pacientovi přijmout pravidla a normy chování ve společnosti a pracovním kolektivu.

Odborný posudek

„Psychopatie znamená disharmonii psychiky, kdy má člověk některé duševní vlastnosti, které jsou nadměrně projevovány na úkor ostatních. Zcela typické jsou egocentrismus, nároky na vlastní důležitost při absenci odpovídajících schopností, úzkost, nejistota, podezřívavost se současným nedostatečně adekvátním hodnocením reálné situace. Pro psychopatickou osobnost nabývá zvláštního významu její „já“, neobvykle vysoké hodnocení její role. Charakteristické jsou silné emocionální projevy – výbuchy hněvu, agrese, skandálnosti nebo naopak hluboké prožívání vlastní méněcennosti, nepochopení ze strany kolegů a blízkých lidí v jejich okolí. Psychopatické osobnosti samy vytvářejí konfliktní situace, které zhoršují jejich duševní stav. Zároveň inteligence netrpí a může být poměrně vysoká.“

Misyuk M.N., docent katedry právní psychologie MIU, kandidát lékařských věd, docent, lékař nejvyšší kategorie.

„Obraz epileptoidní psychopatie se v některých případech projevuje již v dětství. Od prvních let mohou takové děti plakat dlouho, po mnoho hodin, a je nemožné je utěšit ani rozptýlit. Dysforie se projevuje rozmary, touhou úmyslně trápit ostatní, mrzutou hořkostí. Sadistické sklony k mučení zvířat, tajnému bití a škádlení mladších a slabších a zesměšňování bezmocných lze odhalit brzy. Ve skupině si takové děti nárokují nejen vedení, ale roli vládce, který si stanovuje vlastní pravidla hry. Lze také pozorovat nedětskou šetrnost k oblečení, hračkám, všemu, co je jejich. Jakýkoli pokus o zásah do jejich majetku vyvolává u psychopatů extrémně zlou reakci.“

Ličko A.E., čestný vědec Ruské federace, profesor, doktor lékařských věd.