NASÁLNÍ LIQUORRHOEA | ORL klinika Kyjev – léčíme a provozujeme

Je těžké najít dospělého, kterého by čas od času netrápily bolesti hlavy. Migrény jsou často způsobeny emocionálním nebo fyzickým přetížením, stresem. Lékaři nedávno zjistili, že bolesti hlavy mohou být způsobeny spontánním únikem mozkomíšního moku. Liquorhea je únik mozkomíšního moku (CSF) přes defekty v tvrdé pleně mozkové. Patologie se vyskytuje hlavně v důsledku úrazů, operací nebo vrozených anomálií a vyžaduje včasnou diagnostiku a léčbu, aby se předešlo komplikacím.

Únik mozkomíšního moku nastává, když tekutina obklopující mozek a míchu uniká z místa, kde by měla být. Pokud je únik dostatečně velký, může způsobit závažné příznaky, které ztěžují normální fungování.

Liquorhea je charakterizována jako závažná komplikace způsobená spontánním únikem mozkomíšního moku přes defekty v tvrdé pleně mozkové z mechanických nebo organických příčin:

Únik mozkomíšního moku je diagnostikován u mladých, aktivních a tělesně zdatných lidí ve věku 30-55 let. Podle vědců je tento syndrom diagnostikován u pěti pacientů ze 100 tisíc případů. Likvor lze tedy považovat za vzácné onemocnění.

Existuje však názor, že ne vždy se zjevnými příznaky patologie se člověk obrací na specialisty nebo je správně diagnostikován. Vědci se proto domnívají, že údaje o onemocnění mohou být výrazně podhodnoceny.

Liquorhea je pro moderní evropskou medicínu velmi zajímavá: lékaři si dali za úkol podrobněji studovat příčiny a specifika vývoje patologie v každém konkrétním případě, aby mohli vyvinout účinnější léčebný protokol.

V nedávných studiích provedených za účasti specialistů z Univerzitní nemocnice ve Freiburgu bylo zjištěno, že příčinou spontánní likvorey je mikroskopický otvor nacházející se v tvrdé pleně mozkové, konkrétně v oblasti míšního kanálu. Právě tímto otvorem likvor odtéká ven.

Příčinou díry je často malá vápenatá ostruha, která se vyvinula v meziobratlové ploténce v zádech. Proráží mozkové pleny jako ostrý nůž. Když člověk vstane ze židle nebo postele, mozková hmota trochu poklesne. V důsledku toho se objeví ostrá a poměrně silná bolest hlavy.

Mnoho pacientů s diagnózou liquorrhey si dobře pamatuje okamžik, kdy si poprvé všimli „neobvyklé migrény“: bolest je velmi silná, s návratem do zadní části hlavy. Užívání léků proti bolesti nepřináší úlevu.

Liquorrhea je velmi často doprovázena bolestí očí a cizími zvuky v uších. Je typické, že depresivní fyzické pocity rychle odezní – stačí zaujmout vodorovnou polohu. Sběr anamnézy je pro diagnostiku liquorrhey velmi důležitý, proto je důležité, aby osoba trpící ostrými bolestmi hlavy v určitých situacích studovala dynamiku svých nepříjemných pocitů, aby je mohla lékaři popsat.

Správná diagnóza je velmi důležitá pro účinnost léčby úniku mozkomíšního moku, protože i jiná onemocnění, jako je sinusitida nebo vegetativně-cévní dystonie, se projevují podobnými fyzickými stavy.

Kromě tohoto typu spontánního úniku mozkomíšního moku existují i další typy úniku mozkomíšního moku.

Druhy likvorey

Liquorhea se dělí na několik podtypů, které se liší příčinou výskytu, příznaky, diagnózou a způsobem léčby.

• Nosní likvorea neboli NL je únik mozkomíšního moku do nosní dutiny. Tato patologie je poměrně vzácná, ale potenciálně nebezpečná, protože onemocnění není vždy včas diagnostikováno a často je nesprávně. Místo NL se často léčí alergická nebo vazomotorická rýma, čímž se ztrácí drahocenný čas. Pokud je píštěl NL příliš velký, může skrz něj propadnout mozková hmota, což vede ke vzniku meningokély (kýlního vaku). NL může být spontánní (objevuje se na pozadí vysokého intrakraniálního tlaku), traumatická nebo vrozená (s abnormálním nitroděložním vývojem plodu). Nejzávažnějšími komplikacemi NL jsou meningitida a pneumocefalus.
• Aurikulární liquorhea neboli otolikvorea je typ traumatického úniku mozkomíšního moku. Vzniká při zlomeninách lebečních kostí, poškození spánkových kostí, středního ucha, bubínku a bazální cisterny. Mozkomíšní mok vytéká zvukovodem. Méně často se aurikulární liquorhea vyvíjí, když je spánková kost zničena nádorem nebo intrakraniální hypertenzí.
• K traumatickému úniku mozkomíšního moku dochází při mechanickém poškození hlavy: při traumatu nebo chirurgickém zákroku v oblasti hlavy, obličeje, úst, nosu. Léčebný protokol závisí na stádiu poranění, intenzitě a lokalizaci píštělového kanálu. Posttraumatický únik mozkomíšního moku je diagnostikován přibližně u 2 % pacientů, kteří utrpěli vážné poranění hlavy. Zároveň u 80 % pacientů dochází k časnému úniku mozkomíšního moku spontánně v prvním týdnu po úrazu.
• Pooperační nebo iatrogenní likvorea vzniká v důsledku chirurgického zákroku na kostech lebky a paranazálních dutinách. Například nosní pooperační likvorea může být klasifikována jako komplikace po chirurgickém odstranění nádoru v kraniobazální oblasti nebo jiných novotvarů lebky. Výskyt tohoto typu patologie dosahuje až 16 % všech statistik likvorey.
• Syndrom spontánního úniku mozkomíšního moku má idiopatický původ a je odlišný od traumatické likvorey způsobené jednou nebo více píštělemi v tvrdé pleně mozkové. Rychlá ztráta mozkomíšního moku vede ke snížení jeho přirozeného intrakraniálního objemu – intrakraniální hypotenzi.

Zjistěte více o syndromu spontánního úniku mozkomíšního moku

Lidský mozek je obklopen asi 150 ml mozkomíšního moku. Je to uzavřený systém, který funguje téměř „hermeticky“. Při „odtlakování“ může mozkomíšní mok unikat. Velké trvalé ztráty mozkomíšního moku mohou být způsobeny i nepatrným natržením kostní tkáně.

Je pozoruhodné, že likvorea je diagnostikována častěji u žen než u mužů (2:1). Průměrný věk pacientů se syndromem spontánní likvorey je 40 let.

Jak jsme již uvedli výše, hlavní příčinou spontánního úniku mozkomíšního moku je kostní výrůstek (ostrý kostní výrůstek) v páteři. Vědci zjistili, že jakoby „vyvrtá“ díru do hermetické skořápky. Kostní výrůstek vzniká v důsledku degenerativního procesu, kdy se kostní tkáně (obratly) a klouby o sebe třou. Píštěl se nachází hlavně v hrudní oblasti nebo mírně pod krční páteří.

Také malá trhlina v tkáních může být způsobena poraněním zad, mechanickým porušením integrity systému v důsledku operace páteře. Dalším důvodem pro rupturu míšní membrány je diagnostická punkce mozkomíšního moku (může se vyvinout do 60 hodin u přibližně XNUMX % pacientů).

Příznaky, na které si dát pozor

Kardinálním příznakem spontánního úniku mozkomíšního moku je ortostatická bolest v oblasti hlavy. Bolest se objevuje (nebo zesiluje) při změně polohy těla: při chůzi, při přechodu z horizontální do vertikální polohy a dalších faktorech.

• nevolnost a zvracení;
• závratě;
• krvácení;
• porucha sluchu;
• fotocitlivost;
• ztuhlost krku;
• búšení srdce;
• hyperakuzie;
• zhoršení spánku;
• ztráta vědomí a další.

Někdy samotné migréně předchází bolest v krku nebo mezi lopatkami, která trvá od několika hodin nebo dnů až po 2-3 týdny.

Únik mozkomíšního moku není u ležícího pacienta tak znatelný, ale jakmile vstane, objevují se nesnesitelné bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, zhoršení zraku a další reaktivní stavy.

Moderní diagnostika a účinné metody léčby spontánní likvorey

V Německu, na Univerzitní klinice ve Freiburgu, se provádějí inovativní metody pro detekci spontánního úniku mozkomíšního moku a také pro účinnou léčbu spinálních patologií.

První fází vyšetření je podrobná anamnéza, analýza stížností pacienta na sílu, frekvenci bolesti a dynamiku pocitů při změně polohy. Toto je klíčový moment v primární diagnóze.

V rámci hardwarového vyšetření se provádí magnetická rezonance zad a hlavy pacienta. Aby bylo možné odhalit i ten nejmenší otvor v tvrdé skořápce páteře, vysoce kvalifikovaní lékaři provádějí také hardwarová vyšetření, jako je ultrazvuk, CT myelografie, infuzní test, myelografie.

První fází terapie je aplikace jedné nebo více epidurálních krevních náplastí. Zákrok, který provádějí invazivní neuroradiologové, trvá relativně krátce. Ve většině případů je tento zákrok dostatečný k vyléčení úniku mozkomíšního moku.

V komplikovanějších případech je předepsán chirurgický zákrok, který rovněž provedou zkušení neurochirurgové. Zkušenosti s takovými operacemi ve světové medicíně jsou omezené, zatímco freiburští neurochirurgové již dosáhli určitých úspěchů v chirurgické léčbě liquorrhey a vyvinuli vysoce přesné individuální metody terapie s přístupem zezadu.

Pomocí operačního mikroskopu mohou lékaři lokálně uzavřít i ten nejmenší otvor. Profesor Jürgen Beck, jeden z předních specialistů v oboru neurochirurgie ve Fakultní nemocnici ve Freiburgu, se přímo podílel na vývoji metody Liquorlex.

Mezi výhody metody patří: minimální poškození tkání, nízká pravděpodobnost vzniku zánětlivých procesů, krátká doba rehabilitace. Pacient zůstává na klinice přibližně 10 dní, včetně diagnostiky a operace.

Zjistěte cenu léčby

Nosní likvorea — únik mozkomíšního moku (CSF) z nosní dutiny v důsledku poškození kostí spodiny lební a tvrdé pleny mozkové, když je narušena těsnost subarachnoidálního prostoru.

Subarachnoidální prostor je dutina mezi pia mater a arachnoidální membránou mozku a míchy, vyplněná mozkomíšním mokem (CSF), který zajišťuje výživu a metabolismus v mozku. Zdá se, že je to čirá, vodnatá kapalina. Nebezpečí spočívá v tom, že mnoho lidí si může myslet, že z nosu teče voda nebo normální hlen, a nepřikládají této situaci žádný vážný význam. Často může být cerebrospinální mok zředěn krví, což je zcela přirozené, vzhledem k traumatické složce tohoto procesu. Nosní dutina je oddělena od intrakraniální dutiny vedlejšími nosními dutinami. Když vytéká, mozkomíšní mok zpočátku vyplní jednu z vedlejších nosních dutin. Obvykle sfénoidní, čelní nebo etmoidní labyrint, po kterém proudí z odpovídajícího paranazálního sinu přímo do nosní dutiny. Dále jsou dvě možnosti. Tekutina může vytékat nosními dírkami nebo pronikat přes nosohltan do jícnu.

Klasifikace liquorrhea:

1. Podle zdroje původu:

2. Vzhledem k výskytu:

• způsobené mechanickým poškozením.

Spontánní nazální likvorea je vzácné onemocnění způsobené vrozeným narušením integrity cribriformní ploténky a přilehlé tvrdé pleny mozkové. Spontánní nazální likvorea se objevuje periodicky bez zjevné příčiny a může se na chvíli zastavit. Může se objevit po fyzické námaze, při některých onemocněních mozku, doprovázených žilní kongescí a zvýšeným intrakraniálním tlakem.

Nejčastější příčinou úniku mozkomíšního moku z nosu je narušení tvrdé pleny v kombinaci se zlomeninou nebo poškozením kostí lebky/páteře.

Může se vyvinout v následujících situacích:

• traumatické poranění mozku (penetrující, zejména bazální zlomenina lebky při autonehodách, střelná poranění);

• insolventní stehy tvrdé pleny po neurochirurgických operacích;

• poškození kostí ethmoidního sinu (umístěného hluboko v nose) během manipulací ORL (proplachování, drenáž);

• kýla míchy a mozku.

3. V závislosti na době výskytu likvorey se rozlišují dvě formy:

• primární likvorea – vzniká bezprostředně po úrazu nebo operaci;

• sekundární likvorea – objevuje se po určité době v důsledku vytvoření píštěle (průchod mezi prostorem kolem mozku a kůží).

4. Podle stálosti expirace:

• periodické (vyskytuje se pouze při změně polohy těla).

5. Podle množství vytékající kapaliny je lze rozdělit na:

Příznaky:

• výtok z nosu (obvykle z jedné nosní dírky) čiré, průhledné tekutiny, avšak v některých případech může mít proužky krve nebo mít světle růžovou barvu;

• noční kašel v důsledku zatékání mozkomíšního moku do průdušnice a průdušek;

• silné bolesti hlavy v důsledku snížení tlaku mozkomíšního moku v lebeční dutině.

Diagnostika profuzního úniku mozkomíšního moku z nosu je poměrně jednoduchá. Po zaklonění hlavy pacienta začne z nosní dírky v častých kapkách vytékat čirá, světlá tekutina, kterou lze shromáždit v dostatečném objemu pro provedení jakékoli analýzy. Na druhou stranu skrytá, recidivující nazální likvorea je někdy dosti obtížně diagnostikovatelná a vyžaduje využití celého arzenálu laboratorních, rentgenových a radiologických metod. Pacient s únikem mozkomíšního moku z nosu má obvykle v anamnéze traumatické poranění mozku, operaci nosu a vedlejších nosních dutin včetně endoskopických intervencí v nosní dutině. Podle toho je již možné předpokládat umístění likvorové píštěle. Diagnostika nosní cerebrospinální rinorey zahrnuje odběr tekutiny vytékající z nosní dírky a její laboratorní analýzu na obsah glukózy. Pokud je výsledek pozitivní, je předepsán rentgen, počítačová tomografie (CT) dutin a lebky nebo magnetická rezonance (cisternografie) k detekci likvorové píštěle a také radionuklidová cisternografie.

Test kapesníku (olejové skvrny): vytékající tekutina se setře kapesníkem. Na rozdíl od nosního hlenu zanechává louh na látce kapesníku mastné skvrny, a když zaschne, kapesník s lihem zůstává měkký (zatímco nosní hlen zasychá a „tvrdne“).

Léčba likvorey

Konzervativní metody (prováděné zpočátku):

• vyvarujte se namáhání břicha a smrkání;

• zvýšená poloha hlavy (prevence úniku mozkomíšního moku);

• diuretika (ke snížení intrakraniálního tlaku, což sníží únik mozkomíšního moku);

• lumbální drény: uvolnění mozkomíšního moku z dutin mozku ke snížení tlaku mozkomíšního moku v lebce;

• antibiotická terapie (prevence a léčba infekce);

• protizánětlivá léčba (nesteroidní protizánětlivé léky).

Chirurgická léčba úniku mozkomíšního moku spočívá v odstranění likvorové píštěle a obnovení těsnosti lebeční dutiny pomocí adhezivních kompozic.

Operace může být provedena trepanací frontální oblasti (transkraniální chirurgie), bypassem nebo endoskopicky přes nosní dutinu.

Endoskopická léčba úniku likvoru z nosu je nejméně invazivní, která zajišťuje minimální traumatizaci.

Operace se provádí v nemocničním prostředí, které vyžaduje hospitalizaci po dobu 10-14 dnů.

Komplikace neléčeného úniku mozkomíšního moku z nosu:

• meningitida, meningoencefalitida, myelitida, ventrikulitida (vyskytují se, když se zánětlivý proces přesune z nosní dutiny do lebeční dutiny);

• pneumocefalus (vzduch se dostává do lebky);

• bronchitida a pneumonie;

• gastritida (kdy se do žaludku dostane velké množství tekutiny).

Prevence likvorey:

• pečlivé vyšetření rány na hlavě a včasná chirurgická léčba traumatického poranění mozku;

• pečlivé sešití defektu tvrdé pleny po neurochirurgických operacích.

Postarejte se o své zdraví a nechte se léčit včas!