Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu v psychiatrii a psychosomatice: přehled webináře | „Ošetřující lékař“ je odborná lékařská publikace pro lékaře. Vědecké články.

Podle odhadů WHO trpí depresí 3,8 % světové populace, tedy přibližně 280 milionů lidí. Somatická patologie a deprese jsou považovány za komorbidity. Ve 30 % případů se klinicky projevená deprese rozvíjí u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, arteriální hypertenzí, diabetes mellitus a systémovým lupus erythematodes. Nejčastěji tito pacienti navštěvují terapeuta nebo neurologa. Vladimir Ernstovič Medveděv, PhD, docent, vedoucí katedry psychiatrie, psychoterapie a psychosomatické patologie, Fakulta nové lékařské pedagogiky, Lékařský institut, Univerzita Ruské demokratické republiky, ve své přednášce se zaměřil na význam a možnosti léčby deprese v ambulantní fázi, zejména v kombinaci se somatickými onemocněními.

Neurofyziologie deprese

Deprese je komplex rozmanitých problémů ovlivňujících změny v psychologii chování, elektrické aktivitě mozku a nervovém systému jako celku. Významná a dlouhodobá změna homeostázy látek zodpovědných za fungování nervového systému (neurotransmitery, aminokyseliny, hormony) vede k rozvoji klinických symptomů různých typů deprese.

Předpokládá se, že na rozvoji depresivního syndromu se podílejí změny v hladinách následujících neurotransmiterů: serotoninu, norepinefrinu, dopaminu a melatoninu. Nadbytek melatoninu tedy vede k ospalosti, narušení cirkadiánního rytmu, snížené aktivitě a zvýšené chuti k jídlu. Kromě regulace spánku je melatonin také katalyzátorem syntézy serotoninu. Nedostatek serotoninu vede k rozvoji úzkostného syndromu: objevují se záchvaty paniky, pozoruje se emoční labilita, z orgánových systémů – tachykardie, tachypnoe, nadměrné pocení, suché sliznice, narušené trávení.

Nedostatek norepinefrinu se vyznačuje únavou, zhoršenou pozorností a koncentrací, motorickou retardací a bradyfrenií. Jedním z nejdůležitějších příznaků nedostatku norepinefrinu je bolest, která se objevuje i v reakci na drobné podněty, protože norepinefrin je považován za „bezbolestný“ neurotransmiter. Při nedostatku dopaminu, neurotransmiteru slasti, se pozoruje apatie, melancholie, dysforie, anhedonie, zhoršená plynulost a smysluplnost myšlení a změny v trávení. Klinický obraz deprese se tedy může lišit v závislosti na nedostatku konkrétního neurotransmiteru.

Diagnostická kritéria pro depresi dle MKN-10:

Hlavní příznaky deprese:

• depresivní nálada téměř denně a po většinu dne, která nezávisí na situaci (ve srovnání s tím, na co je pacient zvyklý);
• výrazný pokles zájmu nebo potěšení z činností, které byly dříve příjemné;
• snížená energie a zvýšená únava.

• nadměrné a nedostatečné sebeodsouzení a sebeobviňování;
• snížené sebevědomí a sebeúcta;
• myšlenky na smrt, sebevraždu, sebevražedné pokusy;
• snížená koncentrace, paměť, nadměrná nerozhodnost;
• neklid nebo letargie;
• změny chuti k jídlu a hmotnosti (úbytek hmotnosti je u pacientů s depresí běžný, ale u třetiny pacientů se může objevit přibývání na váze);
• spánek se vždy mění – může se jednat o nespavost, změny hloubky spánku, noční probuzení, prodlužování spánku, ale v každém případě chybí pocit odpočinku, pacienti se probouzejí „zlomení“.

Další klinicky významné příznaky:

• cirkadiánní rytmus – všechny příznaky převládají v určitou dobu (obvykle ráno), jsou konstantní po dobu nejméně 2–3 týdnů;
• nepříjemné, somatizované, bolestivé pocity v těle – pacientům může být diagnostikována vegetativně-vaskulární dystonie, cefalgie atd.

Před diagnostickými kritérii deprese existovaly triády depresivního syndromu, podle kterých se stanovovala diagnóza deprese. Například depresivní triáda E. Kraepelina nebo A. Becka. Pro terapeuty a praktické lékaře je nejrelevantnější somatovegetativní triáda V. P. Protopova, která se vyznačuje zvýšenou srdeční frekvencí, rozšířenými zornicemi a sklonem k zácpě. Pro lékaře je důležité vidět souvislost mezi příznaky a neléčit je odděleně u příbuzných specialistů: kardiologa, oftalmologa a gastroenterologa.

V dnešní době je u většiny pacientů diagnostikována funkční porucha orgánových systémů, která může maskovat depresi. Mezi nejčastější somatické příznaky deprese patří astenie (96 %), poruchy spánku (85 %) a stížnosti na bolest (80 %). Podle moderních údajů až 93 % stížností na jakékoli poruchy spánku nesouvisí s organickou patologií – nejčastěji se jedná o depresi a úzkost. Zajímavý je vztah mezi bolestí a depresí: Vladimir Ernstovič poznamenal, že polovina pacientů pociťuje nepříjemné pocity v těle šest měsíců po nástupu deprese a polovina pacientů s chronickou bolestí je s depresí diagnostikována o šest měsíců později.

Deprese u chronické somatické patologie

Deprese je komorbidní stav u pacientů se somatickou patologií a může zvyšovat závažnost klinických projevů základního onemocnění. Prevalence deprese je u pacientů se souběžnými somatickými onemocněními výrazně vyšší než v populaci. Deprese a somatická onemocnění mohou mít navíc podobnou patogenezi: například zvýšené hladiny kortizolu vedou k metabolickým poruchám; neurodegenerace nebo ložiskové léze centrálního nervového systému vedou k dysregulaci emocí; a zánět působí jako rizikový faktor pro depresi a kardiovaskulární onemocnění.

Depresivní syndrom může vést k nezdravému chování – snižuje se fyzická aktivita, objevují se zlozvyky (kouření, alkoholismus, drogová závislost), mění se stravovací návyky, to vše bude mít větší vliv na prognózu kardiovaskulárních pacientů.

Deprese snižuje adherenci pacienta k léčbě základního onemocnění, což zvyšuje návštěvy lékaře a náklady na vyšetření a léčbu. Deprese navíc zvyšuje úmrtnost na somatickou patologii, zejména na kardiovaskulární a onkologická onemocnění.

Léčba deprese, zejména tricyklickými antidepresivy, může vést k přibývání na váze, poruchám srdečního rytmu a metabolickým poruchám, které zhoršují kardiovaskulární anamnézu. Na druhou stranu, užívání IFN-α a IL-2 v léčbě rakoviny a hepatitidy zhoršuje stávající depresi.

Deprese a somatická patologie jsou úzce propojeny díky společným rizikovým faktorům a patogenezi. Mohou se vzájemně potenciovat, což vede ke vzniku začarovaného kruhu – deprese jako porucha nervového systému a nemoc jako silný a nepřetržitý psychotraumatický faktor.

Léčba deprese

Medikamentózní terapie je základem léčby deprese. I dnes však panuje kolem antidepresiv značné stigma, a to jak mezi pacienty, tak i lékaři. Proto byly vyvinuty následující metody ke zlepšení spolupráce pacientů:

• získání informovaného souhlasu a vytvoření terapeutické aliance za účasti osob blízkých pacientovi, což usnadňuje hodnocení terapie a kontrolu rizikových faktorů;
• vysvětlení podrobností léčby;
• připomínka dodržování léčebného režimu;
• diskuse o nutnosti počkat na účinek alespoň 2–4 týdny;
• vysvětlení výhod pokračování v léčbě, pokud dojde ke zlepšení;
• konzultace s psychiatrem při rozhodování o ukončení léčby;
• právo pacienta mít vlastní názor na léčbu, vysvětlovat problémy a odpovídat na otázky;
• behaviorální techniky – zavedení léků do denního režimu, zjednodušení léčebného režimu (užívání léků jednou denně).

Pro zachování compliance by předepsané antidepresiva měly mít dobrý účinek s minimálním počtem nežádoucích účinků a lékových interakcí. Je důležité vzít v úvahu somatický stav pacienta – lék by neměl zhoršovat základní onemocnění pacienta.

Potenciál antidepresivní terapie se neomezuje pouze na léčbu deprese. Tato skupina léků se používá také k léčbě úzkosti, zvyšují přežití pacientek s kardiologickými a neurologickými onemocněními, mohou být alternativou k hormonální terapii v menopauze, zlepšují průběh a výsledky onemocnění COVID-19 a postcovidových symptomů a zmírňují benigní formy poruchy užívání alkoholu.

Antidepresiva

Existuje několik tříd antidepresiv v závislosti na místě jejich aplikace na práci neurotransmiterů: tricyklické, netricyklické, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, selektivní inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SSRI), selektivní inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu a dopaminu, inhibitory monoaminooxidázy.

Kromě toho je při léčbě deprese u pacientů s doprovodnými onemocněními důležité vzít v úvahu biologické parametry antidepresiv: biologickou dostupnost, vazbu na plazmatické bílkoviny, poločas rozpadu, metabolismus.

Tricyklická antidepresiva (TCA) blokují zpětné vychytávání serotoninu a norepinefrinu a také působí jako kompetitivní antagonisté cholinergních, muskarinových a histaminových receptorů, což dává dobrý komplexní účinek, ale tato terapie je poměrně obtížně tolerovatelná a měla by být prováděna pod přísným lékařským dohledem.

Nejblíže účinku k TCA jsou SSRI (venlafaxin, duloxetin), přičemž díky svému selektivnímu účinku má venlafaxin (obchodní název – Velaxin) lepší profil bezpečnosti a snášenlivosti, menší riziko vzniku nežádoucích účinků a lékových interakcí.

Velaxin ovlivňuje hladinu tří nejdůležitějších neurotransmiterů (serotoninu, norepinefrinu a dopaminu) díky dávkově závislému účinku. Při dávce 75-125 mg lék blokuje zpětné vychytávání serotoninu, což umožňuje korigovat mírné depresivní poruchy doprovázené hypotymií a úzkostí, obsesemi a kompulzí; při užívání 125-225 mg se přidává účinek na zpětné vychytávání norepinefrinu, což pomáhá zmírnit depresivní stavy doprovázené psychomotorickou retardací, roztržitostí a poskytuje analgetický účinek; při dávce vyšší než 225 mg – na zpětné vychytávání dopaminu, vhodné k odstranění psychotických projevů, hluboké anhedonie. Vzhledem k dávkově závislému účinku může lékař zvolit potřebné dávkování v závislosti na klinické situaci, což umožňuje předepisovat venlafaxin pro depresi jakékoli závažnosti.

Minimální terapeutická dávka venlafaxinu je 75 mg denně. Lze začít s nižší dávkou (18,75, 37,5 mg), ale je třeba rychle dosáhnout minimální terapeutické dávky a poté zvolit individuální dávku pro pacienta. Velaxin v kapslích s prodlouženým uvolňováním zvyšuje spoluprací pacientů s léčbou, protože je vždy pohodlnější užívat lék jednou denně a ve srovnání s neprodlouženými formami je nižší frekvence nežádoucích účinků.

Podle metaanalýzy 44 klinických studií zahrnujících 4033 pacientů není venlafaxin co do účinku horší než tricyklická antidepresiva. Mezinárodní studie také ukazují, že venlafaxin je jedním ze čtyř nejúčinnějších antidepresiv.

Podle klinických údajů byl při rychlém zvyšování dávky zaznamenán antidepresivní účinek Velaxinu u pacientů s těžkou depresí již během prvního týdne, který se postupně zvyšuje a do 4. týdne významně převyšuje placebo. Užívání venlafaxinu v adekvátních dávkách snížilo závažnost deprese 2,5krát již v prvních 4 týdnech a venlafaxin má také výrazný anxiolytický účinek, zejména na začátku léčby deprese.

Data z klinických studií ukazují, že venlafaxin má podobný profil účinků na játra jako jiná antidepresiva a může u pacientů s tiachyarytmiemi v anamnéze vyvolat výskyt tiachyarytmií, ale obecně nemá výrazný vliv na funkci srdečního svalu.

Venlafaxin je v amerických, kanadských, australských, novozélandských a ruských doporučeních považován za lék první volby pro léčbu depresivní poruchy.

Venlafaxin (Velaxin) má tedy časný nástup antidepresivního účinku; díky svému na dávce závislému účinku je vhodný k léčbě deprese jakékoli závažnosti; a díky svému selektivnímu účinku má vysokou úroveň bezpečnosti a snášenlivosti.