Intracerebrální hematom – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Intracerebrální hematom — omezené nahromadění krve v mozkové tkáni, které má kompresní, posunovací a poškozující účinek na okolní mozkovou tkáň. Intracerebrální hematom je klinicky charakterizován obecnými mozkovými a fokálními příznaky, které závisí na lokalizaci hematomu a jeho objemu. Intracerebrální hematom se nejspolehlivěji diagnostikuje kombinovaným použitím CT a MRI mozku a také angiografického vyšetření mozkových cév. Malý intracerebrální hematom lze léčit konzervativně, velký intracerebrální hematom — pouze chirurgicky, odstraněním nebo aspirací.

ICD-10

I61 intracerebrální krvácení

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky intracerebrálního hematomu
  • Celkové cerebrální příznaky
  • Ohniskové příznaky
  • Dislokační syndrom
  • Ventrikulární krvácení
  • Konzervativní terapie
  • Neurochirurgická léčba

  Přehled

  Intracerebrální (intraparenchymatózní) hematom je typ intrakraniálního hematomu charakterizovaný hromaděním krve v mozkovém parenchymu. Nejčastěji má posttraumatický původ. Ve struktuře všech intrakraniálních hematomů tvoří intracerebrální krvácení asi 30 %. Několikrát častěji jsou diagnostikovány u mužů. Věkový vrchol připadá na mladý produktivní věk – od 35 do 50 let. Představují vážné nebezpečí kvůli závažnosti vývoje mozkových poruch a vysoké úmrtnosti.

  

  Příčiny

  V závislosti na genezi mohou být intrakraniální hematomy posttraumatické a netraumatické. Intracerebrální hematom může vzniknout v důsledku:

  • TBI. Nejčastěji je krvácení způsobeno rupturou mozkové cévy v době traumatického poranění mozku nebo posttraumatickým diapedetickým krvácením v místě kontuze.
  • Patologie mozkových cévBezprostřední příčinou je ruptura mozkového aneurysmatu nebo arteriovenózní malformace.
  • Erozivní krváceníDestrukce cévní stěny se může vyvinout u intracerebrálního nádoru, v důsledku nadměrného zvýšení intravaskulárního tlaku při arteriální hypertenzi a/nebo zhoršené elasticity cévní stěny při ateroskleróze, systémové vaskulitidě, diabetické makroangiopatii atd.
  • Změny vlastností krveIntracerebrální hematom může být spojen se změnami reologických vlastností krve u hemofilie, leukémie, onemocnění jater (chronická hepatitida, cirhóza), léčby antikoagulancii atd.

  Patogeneze

  Intracerebrální hematom se může skládat jak z tekuté, tak z sražené krve. V některých případech obsahuje intracerebrální hematom kromě krve i mozkový detritus, jehož množství je výrazně menší než objem krve nahromaděné v hematomu. Množství krve, které intracerebrální hematom obsahuje, se pohybuje od 1 do 100 ml. Zvětšení intracerebrálního hematomu obvykle nastává do 2–3 hodin po začátku krvácení a déle, pokud je narušena srážlivost krve.

  Výsledný intracerebrální hematom stlačuje okolní mozkovou tkáň, což způsobuje její poškození a nekrózu. Intracerebrální hematom navíc způsobuje zvýšený nitrolební tlak a může způsobit mozkový edém. Významný intracerebrální hematom může způsobit posunutí mozkových struktur a rozvoj tzv. dislokačního syndromu. Krvácení navíc vede k reflexnímu křeči mozkových cév a ischemii, zejména v oblastech nacházejících se v blízkosti hematomu.

  Ischemie je dalším škodlivým faktorem, který vede k šíření patologických změn daleko za hranice hematomu. V přibližně 14 % případů intracerebrální hematom proniká do mozkových komor, což vede k krvácení do komor. Podle některých údajů je ve 23 % případů intracerebrální hematom kombinován s tvorbou subdurálního, epidurálního nebo epi-subdurálního hematomu v mozkových membránách.

  Klasifikace

  Klinická neurologie dnes používá několik klasifikací intracerebrálních hematomů, které poskytují představu o jejich různých charakteristikách: lokalizaci, velikosti, etiologii. V závislosti na lokalizaci rozlišujeme centrální, subkortikální a kortiko-subkortikální intracerebrální hematomy, stejně jako mozečkové hematomy. Existují lobární, mediální, laterální a smíšené intracerebrální hematomy. Podle velikosti lze intracerebrální hematom klasifikovat jako:

  • malý (do 20 ml, průměr dle CT maximálně 3 cm)
  • střední (20–50 ml, průměr CT 3–4,5 cm)
  • большая (>50 ml, průměr CT >4,5 cm).

  V závislosti na příčině vzniku může být intracerebrální hematom posttraumatický, hypertenzní, aneurysmatický, nádorový atd. Pro posttraumatický hematom se používá klasifikace založená na době jeho vzniku. Primární intracerebrální hematom se tvoří bezprostředně po traumatického poranění mozku (TBI), opožděný intracerebrální hematom – po dni nebo déle.

  Příznaky intracerebrálního hematomu

  Celkové cerebrální příznaky

  Ve většině případů je intraparenchymatózní hematom doprovázen výraznými celkovými mozkovými příznaky. Pacienti pociťují závratě, intenzivní bolesti hlavy, nevolnost a zvracení. Více než polovina případů intracerebrálního hematomu je charakterizována poruchou vědomí od stuporu až po kóma. Někdy útlumu vědomí předchází období psychomotorického agitace. Vznik intracerebrálního hematomu může nastat s přítomností vymazaného jasného intervalu u pacienta, s delším jasným intervalem nebo bez něj.

  Ohniskové příznaky

  Ložiskové příznaky intracerebrálního hematomu závisí na jeho objemu a lokalizaci. U malých hematomů v oblasti vnitřního pouzdra je tedy patrný výraznější neurologický deficit než u výrazně větších hematomů lokalizovaných v méně funkčně významných oblastech mozku. Nejčastěji je intracerebrální hematom doprovázen hemiparézou, afázií (poruchou řeči), senzorickými poruchami, asymetrií šlachových reflexů pravé a levé končetiny, konvulzivními epileptickými záchvaty. Mohou být pozorovány anizokorie, hemianopsie, frontální příznaky: porucha kritiky a paměti, porucha chování.

  Dislokační syndrom

  Rozsáhlý intracerebrální hematom rychle vede k dislokačnímu syndromu, který vzniká v důsledku dislokace mozkových struktur. Zvětšením objemu obsahu lebky vede intracerebrální hematom k dislokaci mozkových struktur kaudálním směrem a vklínění mozečkových mandlí do foramen magnum. To má za následek kompresi prodloužené míchy, která se klinicky projevuje kmenovými příznaky: nystagmus, porucha polykání (dysfagie), porucha respiračního rytmu, diplopie, ztráta sluchu, vestibulární ataxie, hypo- nebo anosmie, strabismus a pokles horního víčka, bradykardie, hypertermie a zvýšený krevní tlak.

  Ventrikulární krvácení

  Intracerebrální hematom s protržením krve do komor je charakterizován hypertermií, rychle se rozvíjející depresí vědomí až po kóma, přítomností meningeálních symptomů, hormetickými záchvaty – paroxysmálním zvýšením svalového tonu končetin, v důsledku čehož jsou paže ohnuty a přitaženy k tělu a nohy maximálně nataženy.

  Opožděný intracerebrální hematom se klinicky projevuje absencí zlepšení stavu pacienta nebo prudkým zhoršením jeho stavu den nebo déle po úrazu.

  diagnostika

  Moderní neurozobrazovací metody umožňují nejen diagnostikovat intracerebrální hematom, ale také identifikovat příčinu jeho vzniku. Mezi hlavní diagnostické metody patří:

  • CT vyšetření mozku. Na tomogramech intracerebrální hematom zpravidla vypadá jako homogenní ložisko hustoty kulatého nebo oválného tvaru. Pokud hematom vznikl v důsledku kontuze mozku, má obvykle nerovný obrys. Postupem času se hustota hematomu snižuje do izodenzního stavu, kdy jeho hustota odpovídá hustotě mozkové tkáně. U malých hematomů je toto období 2–3 týdny a u středních až 5 týdnů.
  • MRI mozku. S klesající hustotou je hematom lépe vizualizovatelný pomocí magnetické rezonance (MRI), i když v počátečním období může použití MRI vést k chybné diagnóze ve prospěch nádoru s krvácením. Proto, pokud je to možné, mnoho neurologů a neurochirurgů dává přednost použití obou neurozobrazovacích metod (CT a MRI) při diagnostice.
  • Cerebrální angiografie. K detekci cévních poruch způsobených reflexním vazospasmem, jakož i k diagnostice aneurysmat a arteriovenózních malformací se používá cerebrální angiografie nebo magnetická rezonance (MRA). Angiografii nelze použít samostatně v diagnostice intracerebrálního hematomu, protože neumožňuje přesně odlišit oblast mozkové kontuze od hematomu.

  

  CT vyšetření mozku. Intracerebrální (intraparenchymatózní) traumatické hematomy na obou stranách.

  Intracerebrální hematom je třeba odlišit od nádoru mozkových hemisfér, ložiska mozkové kontuze, ischemické cévní mozkové příhody, cysty a abscesu mozku.

  Léčba intracerebrálního hematomu

  Konzervativní terapie

  Intracerebrální hematom lze léčit konzervativně nebo chirurgicky. Rozhodnutí o volbě léčebné taktiky obvykle činí neurochirurg. Konzervativní terapie pod CT kontrolou je možná při průměru intracerebrálního hematomu do 3 cm, uspokojivém stavu vědomí pacienta, absenci klinických údajů o dislokačním syndromu a kompresi prodloužené míchy. Konzervativní terapie zahrnuje podávání hemostatik a léků snižujících cévní propustnost. Nezbytná je prevence tromboembolie a korekce arteriálního tlaku. Diuretika se používají ke snížení intrakraniálního tlaku pod kontrolou elektrolytového složení krve.

  Neurochirurgická léčba

  Velký průměr intracerebrálního hematomu, výrazné ložiskové příznaky a porucha vědomí jsou indikacemi k chirurgické léčbě. Přítomnost známek komprese mozkového kmene a/nebo dislokačního syndromu je důvodem k urgentnímu chirurgickému zákroku:

  • Transkraniální odstranění. Je to operace volby pro hematomy různé lokalizace a velikosti.
  • Endoskopická evakuace. Méně traumatická metoda chirurgické léčby intracerebrálního hematomu. Používá se, pokud je to technicky možné.
  • Stereotaktická aspirace. Použitelné pro malé hematomy doprovázené významným neurologickým deficitem.

  V případě vícečetných hematomů se často odstraňuje pouze ten největší. Pokud je intracerebrální hematom kombinován s hematomem membrán stejné hemisféry, pak se jeho odstranění provádí společně s odstraněním subdurálního hematomu. Pokud je intracerebrální hematom malé nebo střední velikosti lokalizován na druhé straně hematomu membrán, pak se nemusí odstranit.

  Prognóza a prevence

  Mezi hlavní faktory, které určují prognózu, patří: velikost a umístění hematomu, věk pacienta, přítomnost souběžné patologie (obezita, hypertenze, diabetes atd.), stupeň a trvání poruchy vědomí, kombinace intracerebrálního hematomu s hematomy mozkových blan, včasnost a dostatečnost poskytnuté lékařské péče. Nejnepříznivější prognóza platí pro hematomy, které pronikají do mozkových komor. Hlavními příčinami úmrtí jsou edém a dislokace mozku. Asi 10–15 % pacientů s hemoragickou cévní mozkovou příhodou umírá na opakované krvácení a asi 70 % má přetrvávající invalidizující neurologický deficit. Prevence spočívá v prevenci poranění hlavy, prevenci a včasné léčbě cerebrovaskulárních onemocnění.