Chemie a život – Eseje o kombustiologii: Léky místo skalpelu | Populární vědecký časopis „Chemie a život“ 2017 č. 3

Pes, který se neustále škrábe nebo olizuje, může být horší než zvuk hřebíku na skle. Nemá ale smysl obviňovat svého mazlíčka – je velmi pravděpodobné, že pes má kožní onemocnění. Důvody mohou být velmi různé – od alergií až po parazity.

Alergická dermatitida

Alergie se může objevit jako reakce na produkty péče, potraviny nebo různé faktory prostředí, jako je pyl nebo bodnutí hmyzem. Psi s alergií neustále svědí a na jejich kůži se mohou objevit vyrážky.

Plísňová infekce (malassezia)

Pokud se váš pes škrábe v uších nebo si kouše a olizuje tlapky, může mít plísňovou infekci. Příznaky zahrnují podráždění, svědění, bledou kůži. Infekce většinou postihuje tlapky nebo uši, kde jsou podmínky pro růst plísní. Tato infekce je snadno diagnostikovatelná a lze ji dobře léčit místní léčbou.

Folikulitida

Povrchová bakteriální folikulitida je infekce, která způsobuje vředy, hrbolky a strupy na kůži. Tato kožní patologie je snadněji rozpoznatelná u psů s krátkou srstí. U dlouhosrstých psů jsou nejzjevnějšími příznaky matná srst a šupinatá kůže. Folikulitida se často objevuje v kombinaci s dalšími kožními onemocněními jako je svrab, alergie nebo různá poranění. Léčba může zahrnovat perorální antibiotika a antibakteriální masti nebo šampony.

Impetigo

Další typ bakteriální infekce, impetigo, je nejčastější u štěňat. Způsobuje puchýře plné hnisu, které mohou prasknout a vytvořit krustu. Vředy se obvykle vyvíjejí na lysé části břišní stěny. Impetigo je zřídka nebezpečné a může být léčeno lokálními léky. V malém počtu případů se infekce může rozšířit na velké plochy.

Seborrhea

Seborea se projevuje jako mastná srst a lupy. U většiny psů se seborea projevuje jako komplikace nějakého jiného onemocnění, jako je alergie nebo hormonální nerovnováha. V těchto případech je nutné léčit základní příčinu, aby se zajistilo, že se příznaky nebudou opakovat.

Dermatomykóza (lišejník)

Příznaky tohoto onemocnění jsou kulaté lysiny, které se mohou vytvořit kdekoli, ale nejčastěji se objevují na hlavě, tlapkách, uších nebo předních nohách. Postiženou oblast často obklopují záněty, šupinaté skvrny a skvrny plešatění. Nejnáchylnější jsou štěňata do jednoho roku, infekce se může velmi rychle šířit mezi psy v kotci nebo kontaktem s jinými psy venku nebo doma.

Patologické vypadávání vlasů a vypadávání vlasů (alopecie)

Kdo žil doma se psy, ví, že línají. Kolik srsti vypadne závisí na plemeni, ročním období a lokalitě. Ale někdy může stres, špatná strava nebo nemoc zvýšit přirozené vypadávání vlasů. Pokud abnormální nebo nadměrné línání trvá déle než týden nebo si všimnete skvrn bez chloupků, poraďte se se svým veterinářem.

Svrab roztočový

Svrab je kožní onemocnění způsobené drobnými parazity zvanými roztoči. Svrab (sarkoptový svrab) se snadno šíří mezi psy a může se přenést i na člověka, i když samotní paraziti na člověku nepřežijí. Příznaky zahrnují intenzivní svědění, zarudnutí, vředy a vypadávání vlasů. Obvykle jsou postiženy uši, tlama a nohy psa. Demodikóza může způsobit plešatá místa, strupy a vředy, ale není nakažlivá. Léčba závisí na typu roztoče.

Blechy

Blechy způsobují příznaky, jako je nadměrné olizování nebo škrábání, strupy a oblasti s horečkou. Závažné napadení blechami může způsobit ztrátu krve a anémii a dokonce vystavit vašeho psa dalším parazitům, jako jsou dirofilárie (dipylidiáza). Léčba může zahrnovat topickou a/nebo orální léčbu blech a kompletní úklid domova a dvora, kde zvíře žije.

Změna struktury nebo barvy kůže

Změny barvy kůže nebo struktury srsti mohou být známkou metabolických nebo hormonálních problémů. Určitě se poraďte se svým veterinářem!

Suchá, šupinatá kůže

Suchá, šupinatá kůže může být příznakem mnoha problémů. Často příznakem alergie, svrabu a dalších kožních onemocnění. Ujistěte se, že používáte kvalitní krmivo a pamatujte, že kůže některých psů je v zimě sušší a šupinatá.

„Dermatitida z olizování“

Lízací dermatitida je kožní onemocnění způsobené nutkavým, neúnavným olizováním stejné oblasti kůže – nejčastěji přední části tlapky. Kůže se nestihne zahojit a přetrvávající bolest a svědění nutí psa pokračovat v olizování místa. Léčba má odradit psa od olizování pomocí lokálního roztoku, který chutná a voní nechutně, nebo pomocí alžbětinského obojku. Zároveň je nutné identifikovat a napravit problémy s chováním, které vedou ke kompulzivním poruchám. Příčinou aktivního olizování může být i svědění v důsledku atopie nebo potravinové alergie.

Akutní vlhká dermatitida

Akutní vlhká dermatitida se projevuje jako kožní léze, obvykle malého objemu a lokalizované, s výraznou červenou barvou a zvýšenou lokální teplotou. Obvykle se vyskytují na hlavě, stehnech nebo hrudi psa. Obvykle horké na dotek. Akutní vlhká dermatitida může vzniknout z různých stavů, včetně infekcí, alergií, kousnutí hmyzem nebo nadměrného olizování. Léčba spočívá v odstranění základního onemocnění a kontrole patogenní mikroflóry.

Imunologické poruchy

Ve vzácných případech mohou kožní léze nebo infekce, které se nehojí, naznačovat imunologickou poruchu u vašeho psa. Jedním z nejznámějších je lupus, onemocnění postihující psy i lidi. Lupus je autoimunitní onemocnění způsobené imunitním systémem napadáním vlastních buněk. Příznaky jsou: kožní patologie a onemocnění ledvin. Pokud se neléčí, může to být smrtelné.

Ačkoli většina kožních problémů není život ohrožující, je důležité získat přesnou diagnózu a plán léčby, když se u vašeho psa objeví dermatologické potíže. Kontaktujte svého veterináře, pokud váš pes nadměrně svědí nebo olizuje, nebo pokud si všimnete jakýchkoli změn na srsti nebo kůži vašeho mazlíčka, včetně odlupování, zarudnutí, změny barvy nebo lysých míst. Po zjištění příčiny lze většinu kožních problémů úspěšně léčit.

c) Veterinární středisko pro léčbu a rehabilitaci zvířat „Zoostatus“.
Varšavská dálnice, 125 budova 1. tel. 8 (499) 372-27-37

Romanova Anastasia Alekseevna
Vedoucí terapeutického oddělení, dermatolog

Přečtěte si recenze o našem veterinárním centru.
Zavolejte na číslo 8 (495) 241 64 95 a objednejte se na konzultaci již nyní.
c) Veterinární středisko pro léčbu a rehabilitaci zvířat „Zoostatus“.
Dálnice Varshavskoe, 125 budova 1.

c) Veterinární středisko pro léčbu a rehabilitaci zvířat „Zoostatus“.

Dálnice Varshavskoe, 125 budova 1.

Při lokální léčbě hlubokých popálenin je přímý boj s infekcí (mluvili jsme o ní v předchozí eseji) neodmyslitelně spojen s dalším velmi důležitým úkolem – čištěním ran od odumřelé tkáně, která slouží jako zdroj infekce a brání hojení ran.

Rány se také mohou zbavit strupů. Mechanismy tohoto procesu byly vyvinuty a konsolidovány v průběhu evoluce a většinou není potřeba do tohoto procesu zasahovat zvenčí. Někdy ale samočištění zabere příliš mnoho času. Například u hlubokých a rozsáhlých popálenin začíná spontánní rejekce strupu a nekrotické tkáně nejdříve po třech týdnech. K úplnému vyčištění a vytvoření zdravé granulace dochází v lepším případě po čtyřech až šesti týdnech, často i později. Je zřejmé, že zde bychom neměli čekat na přízeň přírody, ale zasáhnout. Navíc je nutné aktivně zasáhnout, chirurgicky odstranit odumřelou tkáň. Někdy ale nastávají situace, kdy operaci nelze provést, a je nutné použít speciální prostředky, které způsobí částečné roztavení (lýzu) mrtvých oblastí a jejich sekvesstraci (odloučení, odmítnutí) z tkání, které zůstávají životaschopné. Mezi prostředky konzervativní nekrolytické terapie se rozlišují chemické, enzymatické, biologické a fyzikální.

Chemická nekrolýza

1. Organické kyseliny – látky chemické nekrolýzy

Mezi činidla chemické nekrolýzy patří organické kyseliny: boritá, benzoová, mléčná, salicylová (obr. 1). Obvykle se používají ve formě mastí, nejběžnější je salicylová mast. Vrchol obliby chemických nekrolytik nastal v 1970. letech XNUMX. století, kdy byly tyto léky téměř jediným prostředkem k odstranění nekrózy z povrchu popálenin. Chirurgická nekrektomie v této době dělala teprve první kroky k zavedení do každodenní praxe kombustiologie. Většina chirurgů byla k této metodě stále opatrná, považovala ji za příliš agresivní a tradičně preferovala opatrnější léčebné metody. Postupně se však ukázalo, že chemická nekrektomie (na rozdíl od chirurgické, také se jí říkalo „bezkrevná“) způsobuje více vedlejších účinků a komplikací, než přináší užitek.

Za prvé, chemická nekrolytická činidla mají nejen velmi silný lokální dráždivý účinek, ale také celkový resorpční toxický účinek. Obecný resorpční účinek je absorpce látky z místa aplikace a její vstup do celkového krevního řečiště. Samotný léčebný postup je značně bolestivý. Všechna tato činidla jsou keratolytika, to znamená léky, které rozpouštějí (taví) keratin, strukturální protein stratum corneum epidermis, nehtů a vlasů. Dlouho se široce používají v dermatologii k léčbě hyperkeratózy a v kosmetologii ke změkčování a odstraňování mozolů. Zřejmě byl jeden čas suchý strup po popáleninách spojován v něčí představivosti s nadbytkem keratinizovaného epitelu, a proto bylo navrženo použití keratolytik ke změkčení a odstranění nekrózy. Úspěchu bylo dosaženo. Ale ve strupu ze spáleniny žádný keratin není! Co potom lyzují keratolytické masti?

Jak bylo později zjištěno, vyvolávají a zesilují zánět pod strupem a v tkáních obklopujících popálené oblasti. Zánětlivé buňky (neutrofily, lymfocyty a makrofágy) vylučují své vlastní proteolytické enzymy, které taví poškozené tkáně v okrajových oblastech a aktivně absorbují produkty rozpadu, což vede k odmítnutí strupu. Látky obsažené v mastech však ničí buňky nově vytvořeného epitelu a granulační tkáně. Rány neustále krvácejí a bolí. Rostoucí lokální zánět zhoršuje celkový stav pacienta a zvyšuje se teplota. Nadměrný vstup toxických léků a produktů jejich rozpadu do celkového krevního oběhu může vést k narušení funkce ledvin a útlumu krvetvorného systému. Proto se chemická nekrolýza používá k léčbě popálenin na ploše ne více než 7% povrchu těla. Jejich použití je omezené u dětí, seniorů a starých lidí, stejně jako u oslabených pacientů s těžkými příznaky popáleninové nemoci. Kromě toho se masti s kyselinou salicylovou a benzoovou aplikují pouze na suché stroupky. Nelze je použít na „mokré“ popáleniny (vařící voda, pára)!

Odhození strupu z popálenin při chemické nekrektomii trvá dva až tři týdny, to znamená, že nedochází k výraznému zkrácení celkové doby čištění popálenin a jejich přípravy na plastické uzavření. Opožděné hojení ran a komplikace způsobené toxicitou léčiva vyvolávají rozvoj lokální infekce. Souhlaste, že takové zacházení lze jen stěží nazvat racionálním! V dnešní době se používá stále méně.

To vše si naléhavě vyžádalo hledání dalších prostředků a metod, které urychlují odmítnutí nekrotické tkáně, ale jsou zbaveny nevýhod chemické nekrolýzy.

Enzymatická nekrolýza

Historicky se tak stalo, že ve stejné době (sedmdesátá léta dvacátého století) se u nás aktivně rozvíjely a do klinické praxe zaváděly metody enzymoterapie hnisavých ran. Enzymová terapie je léčba pomocí proteolytických enzymů (proteáz). Hydrolyzují neživotaschopné tkáně a vysokomolekulární proteiny exsudátu rány, což napomáhá čištění ran. Úspěchy s hnisavými ranami otevřely lákavou vyhlídku na použití proteolytických enzymů k odstranění strupů po popáleninách.

První zkušenosti s používáním proteáz živočišného původu (pepsin, trypsin atd.) však ukázaly, že jsou nepohodlné a zcela neaktivní u suchých ran s hustými strupy. V obvazech schnoucích za mokra enzymy rychle ztrácely aktivitu a obvazy bylo nutné často měnit, někdy i několikrát denně. Stejně jako u chemické nekrolýzy proteolytické enzymy zničily ochrannou granulační bariéru a vytvořily podmínky pro prohloubení a generalizaci infekce. Ke stejným procesům dochází u hnisavých ran, proto enzymy využívají hlavně nadšení přívrženci.

Zahraniční odborníci upřednostňovali proteázy bakteriálního původu. V 1980. letech XNUMX. století byl módním tématem v enzymoterapii popálenin výzkum enzymu travázy (syntetizuje ho senný bacil Bacillus subtilis). Ukázalo se však, že traváza nemá žádné výhody oproti proteázám živočišného původu. Nezabránil také infekci a inhiboval regeneraci.

Je třeba přiznat, že proteázy živočišného i bakteriálního původu, které sehrály určitou roli ve vývoji metod bezkrevné nekrektomie, dosud nevedly k významnému a klinicky významnému řešení nastolených problémů.

Rostlinné enzymy měly větší štěstí. V posledním desetiletí několik zahraničních klinik a popáleninových center úspěšně použilo lék bromelain (bromelain), komplex proteolytických enzymů z plodů papáje, ananasu a dalších rostlin rodu bromélie. Jeho široké klinické použití bylo do značné míry usnadněno vývojem optimální lékové formy ve formě zvlhčujícího gelu DGD (Bromelain based debriding gel dressing). Studie prováděné po dobu sedmi let v mnoha lékařských centrech prokázaly bezpečnost, účinnost, selektivitu a rychlost působení bromelainu. Ve většině případů byly hluboké popáleniny zcela zbaveny odumřelé tkáně po jediné aplikaci léku po dobu čtyř hodin! Bohužel se tyto produkty u nás zatím neprodávají a nejsou dostupné pro široké klinické použití.

Není však vše tak beznadějné: jisté zklamání z účinnosti proteolytických enzymů další pátrání v tomto směru nezastavilo, ale naopak podnítilo.

Kolagenázy

Od konce minulého století nejen v zahraničí, ale i u nás probíhá na široké frontě výzkum nekrolytických léků na bázi kolagenáz. Jedná se o skupinu enzymů specifických pro protein pojivové tkáně kolagen, který tvoří většinu nekrotického detritu a strupu. Kolagenázy selektivně lyzují nekrózu bez ovlivnění okolní intaktní tkáně. Obsahují také kolagen, ale, jak říkáme, v nativní formě a enzymy působí proti denaturovanému (zničenému) kolagenu, který tvoří strup. Nejznámější jsou klostridiové kolagenázy produkované původci plynové gangrény – bakteriemi rodu Clostridium. Není divu, že nebezpečné patogeny vylučují enzymy, které ničí tkáně našeho těla, ale tuto schopnost lze také dobře využít. V současné době byla vytvořena celá řada kolagenáz v různých léčivých formách (masti, roztoky, prášky, obvazy na rány). Příklady takových léků jsou iruksol (Pliva, Chorvatsko a Knoll, Německo), collalysin (Rusko, Výzkumný ústav vakcín a sér, Petrohrad), kolagenáza (Rusko, Immunopreparat, Ufa). Tyto léky jsou však stále velmi drahé a nejsou dostupné ve všech lékařských zařízeních.

Existují také nebakteriální kolagenolytické enzymy, z nichž nejznámější jsou kolagenázy získané z trávicí žlázy (hepatopancreas) kraba kamčatského, zejména digestáza. Tento enzym nejen lýzuje odumřelou tkáň, ale také přímo ovlivňuje mikrobiální flóru a selektivně ničí obal bakteriálních biofilmů podobný tobolkám. Kombinace těchto vlastností činí enzym velmi užitečným pro čištění hnisavých ran, vředů a popálenin. Jeho širokému klinickému použití však bránil nedostatek dostupné lékové formy, která by byla účinná a snadno použitelná.

Koncem 1990. let vzniklo Oddělení kolagenových přípravků a produktů Výzkumného centra MMA pojmenované po I. M. Sechenov (nyní První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po I. M. Sechenovovi) provedl pilotní studie k vývoji takových forem. Pracovníci oddělení se již desítky let zabývají studiem vlastností kolagenu jako možného nosného základu pro různé materiály a zdravotnické produkty, zejména obvazy na rány pro léčbu ran, vředů a popálenin. Autor těchto esejů také pracoval ve skupině, která výzkum prováděla.

2. Obvaz Digestol, vyvinutý ruskými vědci

Ale vraťme se k digestu. Byli jsme postaveni před dvě vzájemně se vylučující technologické výzvy: jak zkombinovat kolagen a kolagenolytický enzym v jedné lékové formě? K jejich řešení byla vyvinuta řada sekvenčních technologických metod, umožňujících získat kolagenové houbovité destičky v kombinaci s enzymem digestázou. Při aplikaci na ránu se kolagen postupně rozpouští v exsudátu rány a uvolňuje aktivní enzym v odměřených dávkách. Produkty biodegradace kolagenu stimulují hojení ran. Nekrolytická aktivita enzymu se tak spojuje s protizánětlivým a regeneraci stimulujícím působením kolagenu. Poté byla na základě této houby vyvinuta léková forma – biodegradabilní obvaz na rány „Digestol Dressing“ (RU patent 2127128, 1999; obr. 2).

Vysoce hodnocený obvaz prošel všemi fázemi klinických zkoušek a byl schválen pro lékařské použití a průmyslové použití. Ale bohužel, tady se věci zastavily. Na výrobu domácích produktů se nikdo nebral, taková byla doba. Je pravda, že v těchto dnech, kdy je aktivně deklarována myšlenka substituce importu, existuje naděje, že naše droga nebude zapomenuta a bude stále sloužit lidem. Domácí výrobce, ZAO Zelenaya Dubrava, ovládá průmyslovou výrobu obvazu na rány „Digestol“.

Nutno říci, že téma enzymatické nekrolýzy není zdaleka vyčerpáno. Odborníci hledají nové zdroje kolagenolytických enzymů. V laboratoři molekulární biologie a biochemie Institutu molekulární medicíny (ředitel – doktor biologických věd A.A. Zamyatnin) První moskevské státní lékařské univerzity tak poprvé objevili kolagenázu rostlinného původu, která dostala název triticain-alfa, a vyvinuli technologii pro její izolaci z klíčků pšeničných semen. Vědci v současné době pracují na vytvoření léčivé formy tohoto enzymu pro vnější použití.

Cizí nám není ani exotika. V roce 2008 ruští vědci A.R. Chernyakov a A.M. Shmoilov izolovali enzym kolagenázu-D z larev brouka Dermestes frischii (patent RU 2412997).

O broucích a larvách

Oba přímo souvisí s biologickými metodami nekrolýzy.

Navzdory kolosálním úspěchům moderní lékařské vědy jsou metody tradiční medicíny (nyní nazývané „netradiční“) stále populárnější. Patří mezi ně tzv. larvální terapie, druh bioterapie: larvy much vyčistí ránu od nekrotické tkáně a dezinfikují ji.

Dominique Jean Larrey

I nejstarší civilizace věděly, že larvy některých druhů much (červy) několikrát urychlují hojení hnisavých ran. A během Napoleonových egyptských tažení (1798-1801) si hlavní chirurg jeho armády, vynikající inovátor vojenské polní chirurgie, baron Dominique Jean Larrey, všiml, že larvy ničí pouze odumřelou tkáň a podporují hojení ran, a začal tuto metodu používat ve své praxi. I když formálně se objev metody léčby červy datuje do první světové války, kdy Dr. William Bayer z Johns Hopkins School of Medicine v Baltimoru poprvé zveřejnil popis případu, který ho zasáhl. Dva vojáci byli nalezeni zranění na bojišti, kteří zůstali bez ošetření déle než jeden den. Během této doby byly rány naplněny tisíci larev, ale když byly odstraněny, ukázalo se, že tkáň v samotných ranách byla čistá a růžová. Ve 1940. letech XNUMX. století vojenské nemocnice používaly mušky Muscidae, speciálně vyšlechtěné za přísných aseptických podmínek, k čištění ran, protože obyčejné mouchy mohou být nebezpečné a mohou do rány zanést patogenní mikroby. Larvy požírají odumřelou tkáň, hnisavé detrity, fibrinózní usazeniny, aniž by ovlivnily zdravou tkáň, přičemž do rány vylučují proteolytické enzymy a močovinu, která působí také antisepticky a ránu deodorizuje. Larvy navíc vylučují do rány aminokyselinu cystein a tripeptid glutathion – látky se silnou antioxidační aktivitou, stejně jako alantoin. V moderní medicíně je široce používán jako adstringentní, antiseptické a keratolytické činidlo.

Po objevu a zavedení antibiotik do klinické praxe ztratila metoda larvální terapie na oblibě. Od 90. let XNUMX. století však zájem o ni opět vzrostl kvůli vzniku bakterií odolných vůči antibiotikům. I dnes se červi na některých klinikách používají jako levný, účinný a bezpečný způsob léčby hnisavých ran.

Stejně jako larvy much, roztomilé berušky požírají nekrotickou tkáň a čistí rány. Existují dokonce projekty na odchov slunéček pro jejich následné využití pro léčebné účely.

Pravděpodobně, mnozí budou považovat tyto metody za sporné a neestetické. Zde je ale zajímavé: v roce 2004 byla v USA dokonce schválena léčba mušími larvami (maggot therapy). A Američané jsou velmi nároční na estetiku léčby! Nepoužívají ani naši „brilantní zelenou“, i když je u nich registrována jako antiseptikum, protože zanechává nevzhledné skvrny. Věřím, že v budoucnu s největší pravděpodobností využijí nikoli samotné larvy, ale extrakt z nich vyrobený nebo hemolymfu slunéček, které, jak se ukazuje, působí podobně. Zde si začnete myslet: možná staří Egypťané nebyli tak vtipní a nemýlili se, když používali žábu vařenou v oleji k léčbě popálenin.

Fyzikální metody nekrektomie

Spolu s chemickými, enzymatickými a biologickými prostředky nekrektomie existují i ​​metody fyzikální. Například ultrazvuková kavitace, laserová a plazmová nekrektomie, radiofrekvenční ablace, kryo- a diatermoderstrukce. Nebo nekrektomie pomocí hydrochirurgického systému VERSAJET, který využívá nárazové působení výkonného vysokorychlostního proudu speciálního roztoku na nekrotickou tkáň se současným odsáváním roztoku a nekrotických hmot z rány. Tyto techniky však vyžadují drahé high-tech vybavení a speciálně vyškolený personál. Všechny jsou stále ve fázi klinického hodnocení. Dlouhodobé působení fyzikálních faktorů v nich používaných na pacienta a operatéra není dosud dostatečně prozkoumáno. Navíc jsou dost bolestivé a často vyžadují celkovou anestezii. Přísně vzato by tyto metody neměly být ve své podstatě považovány za konzervativní, všechny jsou chirurgické, pouze bez obvyklého skalpelu a nůžek.

Již na první pohled na zde popsané metody a prostředky konzervativní terapie popálenin je zřejmé, že žádná z nich plně neuspokojuje lékaře ani pacienta. Proto se neustále hledají optimální řešení. A to mluvíme nejen o vývoji nových nástrojů, ale také o racionálnějších technologiích pro využití těch již známých. O tom si povíme v další eseji.