Zpravy

Prevence a léčba zácpy u dětí uMEDp

Zácpa je vážným problémem dětské gastroenterologie, což vede k mnoha výzkumům v tomto směru a také neustálému procesu vývoje účinných léků. Jedním z léků aktivně používaných u pacientů různého věku trpících zácpou je Forlax® (makrogol). V článku jsou uvedeny výsledky studií hodnotících účinnost a bezpečnost tohoto léku.

KLÍČOVÁ SLOVA: zácpa, trávenina, gastrointestinální trakt, makrogol, Forlax

Obrázek: Bristolský graf stolice

Gastrointestinální trakt (GIT) je komplexní systém lidského těla určený ke zpracování potravy, extrakci živin z ní, následné absorpci do krve a odstranění nestrávených zbytků z těla. Tento proces je zajištěn koordinovanou prací různých částí trávicího traktu. V dutině ústní se potrava drtí a zpracovává enzymy slinných žláz. V důsledku toho se vytvoří hrudka, která usnadňuje pohyb potravy jícnem. Pod vlivem žaludeční šťávy tato hrudka zkapalní a změní se v chyme – kašovitou hmotu. Díky působení různých enzymů se štěpí na bílkoviny, tuky, sacharidy a nestravitelné zbytky. Při průchodu po celé délce střeva – přes dvanáctník, jejuno a ileum – dochází k postupnému rozkladu tráveniny a vstřebávání živin. V době, kdy přechází z ilea přes ileocekální chlopeň do lumen slepého střeva, nezůstávají v chymu prakticky žádné užitečné látky. Zbytky chyme se skládají z vody, nestrávené vlákniny a stopových prvků. V tlustém střevě tyto zbytky procházejí finálním zpracováním. Voda a mikroelementy se vstřebávají střevní stěnou, trávicí tráva se zahušťuje a tvoří se výkaly, které jsou odváděny z těla přes anální svěrač.

Pohyb tráveniny gastrointestinálním traktem se uskutečňuje pomocí aparátu hladkého svalstva jícnu, žaludku a střev, přičemž hmotu potravy vlnovitě tlačí distálním směrem. Tyto vlnovité pohyby se nazývají peristaltika. Při normální peristaltice prochází proces pohybu obsahu střevy ve všech fázích – mletí, míchání, rozpouštění, vstřebávání, zhutňování a vylučování. Při zvýšené peristaltice se rozvíjí průjem, který se projevuje narušením a zpomalením absorpčních procesů, hromaděním sypkých, kašovitých výkalů v konečníku. Zpomalí-li se střevní motilita, zintenzivní se vstřebávání vody z tvořících se hmot, stolice zhoustne, což může vést k opožděnému vyprazdňování – zácpě, případně zácpě.

Moderní pojetí zácpy bylo přijato druhým mezinárodním Římským výborem pro funkční gastroenterologické poruchy v roce 1999 [1]. Podle tohoto konsenzu je přítomnost zácpy u dětí (klasifikace G4) indikována charakteristickými příznaky a stížnostmi. Hovoříme zejména o tuhé stolici, snížené stolici, pocitu neúplné stolice, velkém množství času stráveného na záchodě (na nočníku) a neúspěšných pokusech o stolici. O přítomnosti zácpy můžete mluvit, pokud nedochází ke spontánní evakuaci stolice třikrát nebo vícekrát týdně.

V roce 2006 proběhla třetí revize kritérií pro funkční poruchy trávení včetně dětí [2]. Podle těchto kritérií zácpa nastane, pokud uvedené příznaky trvají tři, ne nutně po sobě, měsíce v roce.

Přečtěte si více

Citronová voda: Zdravotní přínosy | Blog mého obchodu s vodou

K definování pojmu „zácpa“ se doporučuje použít stupnici tvaru Bristol Stool Shape Scale. Tato škála se zpravidla používá v klinických studiích a velmi dobře koreluje s příznaky napětí a obtížné evakuace, stejně jako s různými typy střevního tranzitu (typ 1 – pomalý, typ 7 – rychlý) (viz obrázek) [3] . Většina pacientů se zácpou má stolici typu 1–3.

Na vznik zácpy má vliv mnoho přitěžujících faktorů, jako jsou dědičné nebo získané nervosvalové poruchy. Kromě toho se zácpa může vyvinout na pozadí metabolických poruch, při absenci nebo snížení fyzické aktivity, nízké spotřebě vlákniny a vody, rozvoji deprese (častěji u dospívajících), užívání různých léků (zejména antidepresiv, antispasmodika, antihistaminika, diuretika), po psychickém nebo fyzickém traumatu (například sexuálním zneužívání). Důležitou roli hraje i nízký příjem rodiny. V tomto případě se strava stává monotónní, s nedostatečným množstvím zeleniny a ovoce – přirozené dietní vlákniny [4].

Protože příčin zácpy je mnoho a jsou různé, přístupy k obnovení normálního pohybu střev jsou mnohostranné. Taktika řízení pro děti trpící zácpou by měla zahrnovat výuku správných defekačních dovedností, úpravu stravy tak, aby zahrnovala potraviny obsahující dietní vlákninu do stravy, a obnovení vodní rovnováhy. Pokud takové léky nestačí, nasazují se prokinetika a laxativa [5].

Jednou z hlavních příčin vzniku zácpy je nedostatečný příjem tekutin. Pokud dospělí potřebují průměrně 30 ml/kg tekutin denně, pak by u dětí měl být tento údaj vyšší na pozadí výraznější fyzické aktivity, a tedy zvýšené spotřeby tekutin (dýchání, pot). Pokud již došlo k zácpě, můžete zvýšit objem tekutin pomocí různých šťáv stimulujících peristaltiku (jablko, švestka, hruška). Zajímavé je, že zatímco hruška (ovoce) má svíravou vlastnost a lze ji použít při průjmu, hrušková šťáva působí projímavě. Tyto protikladné vlastnosti hrušně, známé již od starověku, se využívají v lidovém léčitelství [5]. Kromě šťáv na zácpu lze další množství tekutiny získat konzumací potravin, které samy obsahují hodně tekutiny – bobule, melouny, šťavnaté ovoce.

Pro stimulaci peristaltické činnosti by strava dětí trpících zácpou nebo náchylných k ní měla obsahovat velké množství potravin s hrubou vlákninou – zeleninu, ovoce, různé obiloviny, vlákninové doplňky.

Existují dva druhy vlákniny. Mezi první patří nerozpustná vláknina rostlinného původu (ovoce, zelenina, pšeničné nebo kukuřičné otruby, různá semínka a ořechy). Nestravitelné složky této vlákniny se pohybují v bolusových množstvích po celém gastrointestinálním traktu a mechanicky stimulují peristaltiku.

Druhý typ zahrnuje tzv. rozpustnou vlákninu, která je fermentována za vzniku mastných kyselin s krátkým řetězcem a ve střevním lumen se mění v jakousi gelovou hmotu, která shromažďuje volnou tekutinu. Nabobtnalé vlákno začne dráždit střevní mechanoreceptory, stimuluje peristaltiku. Rozpustná vláknina se ve velkém množství nachází v ovesných otrubách, ječmeni, fazolích, ovoci a zelenině s velkým množstvím pektinu (jablka, pomeranče, banány, cuketa, dýně).

Norma vlákniny pro dospělé je 25–35 g/den. U dětí se počítá pomocí vzorce: věk dítěte + 5. Poměr rozpustné a nerozpustné vlákniny je 1:3 [6].

Přečtěte si více

Příběh o maliníku

Pokud dieta s vlákninou a dalšími tekutinami není účinná nebo je již přítomna těžká zácpa, je třeba použít laxativa. V současné době mají gastroenterologové ve svém arzenálu několik typů laxativ. Jedná se zejména o laxativa, která působí dráždivě, zvětšují objem střevního obsahu, podporují měknutí stolice, slabě adsorbované di- a oligosacharidy a projímadla s osmotickým účinkem.

Stimulační laxativa pomáhají urychlit čištění střev zvýšením peristaltické aktivity. Tyto léky jsou účinné při krátkodobém užívání. Mezi tyto léky patří například aloe, zhoster Pursha, bisacodyl a ricinový olej. Bisacodyl (orální) trvá šest až deset hodin. U dětí se používá od šesti let. Stimulační laxativa senna (Senokot) a zhoster Pursha (přírodní lék) pomáhají zvýšit střevní motilitu. Účinek nastává 8–24 hodin po perorálním podání. Při delším užívání mohou tato projímadla vést ke změnám střevní stěny – zploštění a ztenčení záhybů, vznik melanózy. V pediatrické praxi se zpravidla nepoužívají.

Ricinový olej podporuje hromadění tekutiny ve střevech. Jedná se o poměrně rychle působící prostředek, účinek nastává za dvě až šest hodin. Ricinový olej se běžně používá k pročištění tlustého střeva před operací nebo vyšetřením. Při častém užívání ricinového oleje může dojít ke snížení vstřebávání živin a minerálů v tenkém střevě. Proto se lék nedoporučuje k častému užívání při zácpě.

Při dlouhodobém užívání stimulačních a dráždivých laxativ může dojít k dysfunkci střev. Při dlouhodobém užívání stimulačních laxativ (několik let) nervové buňky tlustého střeva postupně odumírají, svaly ochabují a protahují se. V důsledku toho se zvyšuje zácpa, stimulační laxativa nepomáhají [7, 8].

Umělé polysacharidy (laktulóza) se používají jako projímadlo (u dětí v dávce 10–15 ml). Pod vlivem mikroflóry žijící v lumen střeva se laktulóza rozkládá na mastné kyseliny s krátkým řetězcem. V tomto případě je pozorován posun pH prostředí na kyselou stranu, zvýšení osmotického tlaku a množství tekutiny v lumen střeva, což stimuluje peristaltiku. Kromě toho slouží laktulóza jako dobrý nutriční substrát pro obyvatele střevní mikroflóry. V důsledku jeho stimulace se zvětšuje objem biomasy, čímž se aktivuje i peristaltická činnost. Užívání laktulózy v prebiotických dávkách (5 ml dvakrát denně) po dobu čtyř týdnů pomáhá snížit hladinu cholesterolu o více než 17 % a hladinu triglyceridů. Snížené hladiny cholesterolu a triglyceridů přetrvávají po dobu čtyř týdnů po léčbě [9, 10]. Vedlejším účinkem užívání laktulózy je však plynatost – důsledek zvýšené tvorby plynů v důsledku fermentačních procesů způsobených aktivně se množícími zástupci střevní mikroflóry.

Výsledky nedávných metaanalýz spolehlivě (úroveň důkazu A) potvrdily výhodu polyethylenglykolu (PEG) oproti laktulóze [11]. Jedním ze zástupců PEG aktivně používaných u pacientů různého věku trpících zácpou je Forlax® (makrogol). Patří do skupiny osmotických laxativ. Vysoká molekulová hmotnost makrogolu, 4000 kDa, je způsobena dlouhými lineárními polymery, které drží molekuly vody prostřednictvím vodíkových vazeb. Díky tomu se po perorálním podání léku zvětšuje objem střevního obsahu. Objem nevstřebané tekutiny v lumen střeva podporuje laxativní účinek roztoku, ke kterému dochází 24–48 hodin po podání. Farmakokinetické údaje potvrzují, že při perorálním podání makrogol 4000 nepodléhá gastrointestinální absorpci ani biotransformaci.

Přečtěte si více

Sadbové brambory: popis odrůd

Experimentální studie na zvířatech prokázaly, že makrogol 4000 nemá teratogenní účinek [12].

Forlax® je dostupný ve dvou formách: 4 g pro děti od šesti měsíců do osmi let a 10 g pro děti od osmi let a dospělé. Droga má příjemné pomerančovo-grepové aroma. Jedná se o jediné projímadlo s příjemnou vůní, která dětem usnadňuje příjem. Vezměte prosím na vědomí, že vůně a aromatické přísady nejsou alergeny a nezpůsobují vedlejší účinky. Bezpečnost přípravku Forlax byla prokázána dlouhodobými studiemi. Bylo tedy provedeno pozorování 16 pacientů s funkční zácpou, kteří dostávali Forlax® po dobu 17 měsíců, a 175 pacientů, kteří užívali lék po dobu tří měsíců. Podle hodnocení pacientů byla účinnost terapie 78,3 + 22,2 bodu na 100bodové škále a dle hodnocení lékaře – 89,5 + 18,4 bodu. Během sledovaného období ani jeden pacient neukončil léčbu, i když v jednom případě byl zaznamenán dosti výrazný průjmový syndrom. Studie hodnotila procesy absorpce lipidů a proteinů a také vylučování alfa-antitrypsinu stolicí. Žádný z pacientů nevykazoval známky malabsorpce nebo exsudativní enteropatie. Hladiny vitaminu D, folátu, protrombinového indexu a xylózových testů v krvi také zůstaly stabilní [13].

Po výskytu normální stolice lze dávku léku postupně snižovat až do úplného vysazení na pozadí přirozené střevní aktivity a odstranění zácpy.

Pro účinnou léčbu zácpy a dosažení efektu „vyučování střev“ je nutné dodržovat minimální kúru užívání Forlaxu po dobu dvou až čtyř týdnů. U dětí je maximální kúra tři měsíce (dle instrukcí z důvodu nedostatečných klinických dat) [14–16].

V roce 2006 C. Dupont a kol. provedli studii ke stanovení přesné dávky PEG (Forlax) pro léčbu zácpy u dětí. Byly analyzovány skupiny pacientů, kterým byla náhodně přidělena dávka PEG. Studie zahrnovala děti ve čtyřech věkových skupinách: 12 až 13 měsíců, 15 měsíců až tři roky, čtyři až sedm let a osm až 3,75 let. Průměrná efektivní denní dávka léčiva byla 2,50 (5,00–6,00), 4,00 (7,43–11,71), 7,00 (16,00–16,00) a 16,00 g (24,00–0,5 g), tj. přibližně 1 g na 90 kg tělesné hmotnosti za den. Při této dávce byla pozorována normalizace stolice u 17 % pacientů, konzistence stolice se normalizovala, bolesti břicha zmizely a chuť k jídlu se zvýšila. Je třeba také poznamenat, že během této studie nebyly u pacientů zaznamenány žádné neočekávané nežádoucí reakce [XNUMX].

Moderní laxativa jako součást komplexní terapie, včetně racionální korekce výživy a vodní bilance, tak mohou účinně bojovat proti zácpě u dětí všech věkových skupin.