Odborná vědecká a praktická publikace pro veterinární lékaře a studenty veterinárních vysokých škol.

Autoři: Khatovič A. R., veterinární lékař. Azarova M.S., veterinářka zrakové diagnostiky. Veterinární klinika Dr. Sotnikova, St. Petersburg.

Spontánní pneumotorax je u psů a koček poměrně vzácný stav. Objevuje se, když vzduch nebo plyn vstoupí do pleurálního prostoru bez traumatické nebo iatrogenní příčiny. Nejčastějším zdrojem vzduchu je poškozený plicní parenchym. Mezi další zdroje vzduchu však může patřit i průdušnice, průdušky, jícen nebo rozvoj anaerobní infekce v pleurální dutině.
Spontánní pneumotorax je klasifikován jako primární nebo sekundární na základě historie, klinických příznaků a schopnosti určit základní příčinu na základě anamnézy a zobrazovacích testů, jako je rentgen hrudníku, počítačová tomografie (CT) nebo torakoskopie.
Mezi běžné příčiny spontánního pneumotoraxu u psů patří plicní abscesy, dirofilarióza, plicní neoplazie a bulózní onemocnění parenchymu a pleury.

Podle mnoha publikací je nejčastější příčinou spontánního pneumotoraxu bulózní onemocnění.

Bullae jsou nahromadění vzduchu ve vrstvách viscerální pleury, nejčastěji umístěné na vrcholech nebo okrajích plic (foto 1). Vznikají, když vzduch uniká z plicního parenchymu, pohybuje se na periferii laloku a uvízne mezi vrstvami viscerální pleury. Obecně se buly objevují jako malé bublinky nebo puchýřky na povrchu plic, které mohou být velké i několik centimetrů. Jiné typy bul jsou vzduchem naplněné prostory v plicním parenchymu, které jsou výsledkem kolapsu, expanze a fúze sousedních alveol. Mohou se lišit velikostí, přičemž některé buly jsou malé (tj. zahrnují několik alveol) a jiné jsou velmi velké (zahrnují většinu plic). Buly jsou ohraničeny přepážkami pojivové tkáně v plicích a vnitřní vrstvou viscerální pleury.

• Typ 1. Tenké buly, naplněné zevnitř pouze vzduchem a mající slabé spojení s plicním parenchymem. Obvykle se nacházejí na okrajích plic a mají vnější stěny, které mohou být lemovány mezoteliálními buňkami na vnějším povrchu.
• Typ 2: Bullae vycházející ze subpleurálního parenchymu a těsně spojené se zbytkem plicního parenchymu emfyzematózní plíce. Vnitřek bul je vyplněn emfyzematózní plicní tkání a vnější stěny tvoří intaktní pleura vystlaná mezoteliálními buňkami.
• Typ 3: Bullae, které mohou být velmi velké a obsahují emfyzematózní plicní tkáň zasahující hluboko do plicního parenchymu.

Klinické příznaky

Sekundární spontánní pneumotorax v důsledku bulózního onemocnění se vyskytuje častěji u psů než u koček, a to v různém věku. Toto onemocnění bylo popsáno u zvířat s různým tvarem hrudníku a u různých plemen psů (kříženci, zlatý retrívr, německý ovčák, husky, anglický setr, kolie, německá doga atd.). Bullae lze nalézt i u koček, ale toto onemocnění je diagnostikováno mnohem méně často a často jde o náhodný nález při diagnostice nějaké jiné patologie.

Hlavním klinickým příznakem tohoto stavu je intermitentní nebo progresivní dušnost, která může být u některých zvířat akutní. Mezi další klinické příznaky patří apatie, anorexie, deprese, kašel a nesnášenlivost zátěže.
Fyzikální vyšetření může odhalit různé stupně tachykardie, tachypnoe, rychlé respirační pohyby a přítomnost respiračního selhání. Obvykle při pokusu o „uvolnění“ nebo „otevření“ dýchacích cest může zvíře zaujmout nucenou pozici, natáhnout krk dopředu a široce roztáhnout hrudní končetiny v loketních kloubech. Při auskultaci hrudníku mohou být detekovány snížené plicní zvuky na jedné nebo obou stranách. Výsledky obecných a biochemických krevních testů jsou obvykle v normálních mezích.

diagnostika

Radiografie je vynikající metodou pro přesnou diagnostiku spontánního pneumotoraxu (obrázek 2), i když rentgenová diagnostika bulózního emfyzému, posouzení jejich lokalizace a počtu lézí je méně úspěšná. U lidí se radiografická přesnost pro detekci buly pohybuje od 10 do 60,5%, u psů – od 0 do 50%. I v případech, kdy rentgenové snímky umožňují identifikaci bul, může být závažnost lézí podceněna.
Zahraniční kolegové v literárních pramenech uvádějí, že pokusy o identifikaci lézí rentgenovými prostředky někdy vedly k volbě nesprávného chirurgického přístupu z důvodu podcenění počtu nebo lokalizace lézí, zejména v pravém akcesorním laloku plicnice. Jedna publikace8 uvádí, že při diagnostice 12 psů na rentgenových snímcích nebylo možné identifikovat 13 (!) ze 17 postižených laloků plic.

Počítačová tomografie (CT) má další výhodu v tom, že umožňuje lepší diferenciaci anatomických struktur plic a jejich vztahu k lézím. Proto i v případech, kdy jsou léze na rentgenových snímcích jasně viditelné, CT odhalí více lézí a dokáže lépe určit jejich velikost, lokalizaci a strukturu plicní tkáně obklopující léze (fotografie 3, 4).

Léze mohou být jednoduché nebo vícečetné, jednostranné nebo oboustranné. Je také důležité posoudit závažnost pneumotoraxu5 a přítomnost atelektázy plicních laloků, pneumonie a pleurisy. Při provádění kontrastních sérií za účelem detekce nebo vyloučení jiných patologií hrudních orgánů je třeba věnovat pozornost přítomnosti nekrotických procesů v plicích, arteriálních nebo venózních plicních trombů, novotvarů, plicních abscesů atd. Malé a sotva patrné buly (foto 6, 7) detekované na CT jsou zaznamenány jako oblasti plic s minimální vaskulární hustotou (menší než vaskulární). V přítomnosti mnohočetných cystických útvarů (tenkostěnné buly) dojde ke snížení hustoty plicní tkáně. Extrémní stadium bulózního emfyzému může být nazýváno „plíce plástev“ (foto 1000).
Radiografie je tedy účinná při detekci pneumotoraxu (obrázek 2), ale má nízkou senzitivitu při detekci bul a nelze ji použít k hodnocení a léčbě pacientů se spontánním pneumotoraxem.

Přestože CT nálezy dobře souhlasí s chirurgickými nálezy, v naší praxi se vyskytly případy a publikovaná data, kdy byly během operace nalezeny další buly. Jedním z možných důvodů absence bul na CT snímcích může být přítomnost pneumotoraxu. Se zvýšením stupně pneumotoraxu je pozorována zvýšená atelektáza plicní tkáně a fokální redukce plic. To může ztížit vizualizaci bul a jejich odlišení od okolního pleurálního vzduchu. Také perforované buly se mohou jevit jako fokální zákal alveolárního typu, takže je ještě obtížnější odlišit od zničené plicní tkáně pomocí CT. Dalšími potenciálními důvody pro chybějící vizualizaci bul na CT mohou být malé rozměry dutin a nedostatečné prostorové rozlišení CT.
Je třeba mít na paměti, že tvorba vzduchových kapes u pneumotoraxu může ztížit rozlišení mezi subpleurálními bulami a volným vzduchem. To může vést k falešně pozitivní CT diagnóze.
Po provedení nativní CT série by měl být pneumotorax korigován a skenování opakováno, což může zlepšit vizualizaci postižených plicních laloků.

Léčba

Prvořadý význam má stabilizace pacienta, protože spontánní pneumotorax je život ohrožující stav v důsledku snížených požadavků na ventilaci.
Typicky existují dvě možnosti dlouhodobé léčby (konzervativní a chirurgická). Základní příčina spontánního pneumotoraxu pomáhá určit, která možnost je pro pacienta nejvhodnější.
V humánní medicíně je tato patologie uznávána jako chronické onemocnění plic. Ve veterinární praxi nejsou tyto informace v publikovaných zdrojích potvrzeny z důvodu malého počtu studií a publikací. Ale i bez zohlednění této skutečnosti je při rozhodování o volbě léčby velmi obtížné předvídat pravděpodobnost relapsu z důvodu chybějícího jednotného přístupu a protokolu v léčbě onemocnění. Na základě popsaných údajů můžeme usoudit, že při rozhodování je vyžadován individuální přístup.
Některé nedávné publikace3 poznamenaly, že pneumotorax přetrvával u všech psů navzdory konzervativní léčbě trvající 8 až 1 dnů. Podobné výsledky byly také zjištěny ve dvou předchozích studiích, kde pneumotorax přetrvával nebo se opakoval u 5 z 8 (11 %) a 73 z 7 (8 %) psů s potvrzenými buly po léčbě torakocentézou nebo hrudní drenáží. Na základě těchto údajů se autoři článku domnívají, že konzervativní léčba by neměla být považována za spolehlivou metodu léčby pneumotoraxu způsobeného bulózním emfyzémem.
U psů, u kterých chirurgická léčba nepřichází v úvahu, může dlouhodobá konzervativní léčba nakonec pneumotorax vyřešit. Tato strategie by však měla být prodiskutována s majiteli zvířat vzhledem k delší hospitalizaci a potenciálním komplikacím spojeným s opakovanou torakocentézou nebo délce trvání hrudního drénu. V konečném důsledku by rozhodnutí týkající se délky konzervativní léčby mělo být založeno na závažnosti klinických projevů, rychlosti akumulace vzduchu, schopnosti vyloučit základní plicní onemocnění a provést vhodnou operaci a pooperační péči.

Zahraniční autoři tedy vzhledem k neexistenci jednotného protokolu a přístupu k léčbě této patologie doporučují chirurgickou intervenci jako preferovanější metodu léčby spontánního pneumotoraxu. Toto doporučení je založeno na vyšší celkové úspěšnosti této techniky ve srovnání s konzervativní léčbou, nižší míře recidivy a kratší době hospitalizace pacientů.

Chirurgický přístup spočívá v resekci plicních bul (foto 9) s částečnou nebo totální lobektomií postižených plicních laloků. V současné době se doporučuje střední sternotomie, protože tento přístup umožňuje důkladné vyšetření všech nitrohrudních struktur. Léze mohou být přítomny ve více lalocích plic, takže každý lalok musí být pečlivě vyšetřen. Buly se obvykle objevují jako fokální průsvitné puchýřovité léze na okrajích plic, i když mohou být umístěny kdekoli v plicích. Velikost, počet a umístění lézí v každém laloku určuje množství plicní tkáně, které je třeba odstranit. U psů s lézemi zahrnujícími více laloků nemusí být možné odstranit všechny léze bez výrazného snížení kapacity plic.

Sternotomie. Po naříznutí kůže a povrchové fascie se oboustranné sternální svaly rozdělí a oddělí od hrudní kosti. Hrudní kost se podélně vypreparuje oscilační pilou (foto 10) nebo kostními řezáky Liston. Pro operace malých psů, štěňat a koček lze použít skalpel. V okamžiku oddělení hrudní kosti pacienta je nutné zajistit umělou ventilaci plic přetlakem. Okraje řezu by měly být pokryty vlhkými ubrousky namočenými v teplém fyziologickém roztoku. Pomocí Finochetto žebrového roztahovače (obrázek 11) lze dosáhnout dostatečného přístupu do plic. Dále se hrudník naplní teplým fyziologickým roztokem a když se zvíře nadechne, hledá se zdroj volného vzduchu. Před uzavřením hrudníku se tekutina odstraní instalací hrudního drénu. Po vyrovnání hrudní kosti je fixována (foto 12). Za tímto účelem je hrudní kost spojena s kostální chrupavkou nebo je aplikována drátěná sutura číslo osm. U malých pacientů lze použít nevstřebatelné nebo pomalu vstřebatelné stehy velikosti USP 0 až 2.
Sternální svaly a fascie jsou šity vrstvu po vrstvě souvislými stehy (vstřebatelný šicí materiál). Poté se aplikuje kožní steh.

U parciální plicní lobektomie se doporučuje použití automatického šicího zařízení (jako stapler), protože to urychluje práci a má za následek méně komplikací ve srovnání s tradičními metodami šití.
Videoasistovaná torakoskopie (VATS; foto 13) má oproti tradičním chirurgickým metodám nesporné výhody, protože jde o minimálně invazivní chirurgický výkon. Některé studie2 však prokazují vysokou míru konverze torakoskopie na střední sternotomii kvůli nedostatku viditelného zdroje vzduchu. To je dáno obtížemi spojenými s pokusem ponořit plíce do fyziologického roztoku v uzavřeném hrudníku. Vzhledem k tomu, že fyziologický roztok v dorzálním hrudníku poskytuje plícím vztlak, jsou přemístěny ventrálně, takže většina parenchymu zůstává neponořená v tekutině, zejména při dýchacích pohybech. Proto je třeba opatrnosti při použití čistě torakoskopického přístupu k léčbě spontánního pneumotoraxu u psů. Chirurg potřebuje mít maximum dat (získaných pomocí CT studií) o přítomnosti možných lézí, ale zároveň by měl vzít v úvahu, že data z CT a torakoskopie se mohou vzájemně doplňovat. Jakmile je rozhodnuto pokračovat v operaci VATS, chirurg musí být připraven převést na střední sternotomii, pokud nelze identifikovat léze.

Vlastní klinická pozorování

Pes, sibiřský husky, 8 let, fenka. Zvíře je chováno uvnitř a nemá žádnou historii sportovních aktivit. Dva dny před kontaktováním naší kliniky si majitelé všimli, že jejich mazlíček je dušný. Předtím jsme byli na ambulanci třetí strany, kde byl proveden RTG snímek a zjištěn pneumotorax, po kterém bylo z hrudníku odsáto 500 ml volného vzduchu pomocí torakocentézy. V den naší návštěvy u nás na procházce pejsek náhle upadl a začal modrat. Majitelé ihned kontaktovali blízkou kliniku, kde odebrali 3 litry volného vzduchu zleva a 1,5 litru zprava, poté byl pacient urgentně odeslán na naši kliniku k další diagnostice.
Klinické a biochemické krevní testy zvířete byly v normálních mezích.
Pacientovi bylo provedeno CT vyšetření, které odhalilo oblasti atelektázy kaudálního okraje lebečního laloku a kraniálního okraje středního laloku pravé plíce, kde byl zjištěn defekt v plicním parenchymu, charakteristický pro fragmenty zkolabované buly. V době CT vyšetření měl pacient zaveden hrudní drén pro odsávání volného vzduchu. Během následujících dvou dnů nedošlo k žádné pozitivní dynamice;
Bylo rozhodnuto provést u zvířete střední sternotomii, při které byla identifikována marginální bula (foto 9) lebečního laloku pravé plíce. Hrudní drén byl odstraněn po 2 dnech. Pacient byl sledován po dobu 8 měsíců, dosud nebyly pozorovány žádné relapsy.

Pes, sibiřský husky, 3 roky, pes. Den před termínem na klinice majitelé u svého mazlíčka zaznamenali dušnost, ale byl aktivní, v noci klidně spal, chuť k jídlu i žízeň byly v mezích normy, ke zvracení nedošlo.
Rentgenové snímky (foto 2) odhalily volný vzduch v pleurální dutině. Pacientovi bylo provedeno CT vyšetření a byly zjištěny subpleurální buly (foto 6, 7) kraniálních laloků plic.
Po CT skenování byla umístěna oboustranná hrudní drenáž a bylo odstraněno více než 2300 ml volného vzduchu. Majitelé zvířete, chápali všechny možné komplikace a pravděpodobnost relapsu, kategoricky odmítli chirurgický zákrok, a proto byli poučeni, jak používat drény a odstraňovat vzduch. Po 2,5 týdnech byly drény odstraněny a pneumotorax spontánně odezněl. Pacient byl sledován po dobu 7 měsíců, dosud nebyly pozorovány žádné relapsy.

1. Spontánní pneumotorax způsobený plicními váčky a buly u 12 psů, J Am Anim Hosp Assoc, 2003.
2. Brad J. Case, Philipp D. Mayhew, Ameet Singh. Hodnocení video-asistované hrudní chirurgie pro léčbu spontánního pneumotoraxu a plicních buly u psů. Veterinární ordinace, 2015.
3. Senzitivita, pozitivní prediktivní hodnota a interobserver variabilita počítačové tomografie v diagnostice bul spojených se spontánním pneumotoraxem u psů: 19 případů (2003–2012), JAVMA, Vol 243, No. 2, 15. července 2013.
4. Interpretace rentgenových snímků hrudníku malých zvířat, Procedury Pro / Klinika NAVC / Červenec 2010.
5. Peter Scrivani, DVM, DACVR Cornell University College of Veterinary Medicine. Zobrazování plic: Získání co nejvíce informací z rentgenových snímků hrudníku. Ithaca, NY, 2013.
6. Plicní vzory, VMA 976 (odkaz)
7. Marie K. Holowaychuk, MVDr. Plicní kontuze. listopad 2006.
8. Au JJ, Weisman DL, Stefanacci JD a kol. Použití počítačové tomografie pro hodnocení plicních lézí spojených se spontánním pneumotoraxem u psů: 12 případů (1999–2002). JAVMA, Vol 228, No. 5, 1. března 2006.
9. Shebitz H. Operativní ordinace psů a koček, 2010.
10. Chirurgie malých zvířat, Elsevier, Mosby, 2013.
11. Pokroky ve video-asistované hrudní chirurgii, torakoskopii, chirurgii malých zvířat, College of Veterinary Medicine, University of Florida, 2015.
12. Tobiáš Schwarz. Veterinární počítačová tomografie, 2011.

Dýchavičnost – porucha dýchání charakterizovaná změnou frekvence, hloubky a rytmu.

DŮVODY Mohou existovat různé typy takových porušení. Lze je podmíněně rozdělit do 5 skupin: fyziologické, respirační, kardiogenní, hematogenní a neurologické.

Fyziologická dušnost – zvýšené dýchání v reakci na fyzickou námahu. Stává se to i u zdravých zvířat. Je však důležité si uvědomit, že v počáteční fázi onemocnění nemusí být poruchy patrné a jediným příznakem bude snížení vytrvalosti. Ve většině případů si takových jemných odchylek může všimnout jen velmi pozorný majitel. Navíc zvýšené dýchání během fyzické aktivity závisí na kondici těla. Pokud je zvíře neaktivní, i jednoduchá chůze způsobí dušnost.

Respirační dušnost. Objevuje se v případě patologie dýchacího systému. Jakékoli respirační onemocnění, které vede k mechanické obstrukci průchodu vzduchu nebo zánětlivým procesům, způsobuje narušení výměny plynů a hromadění oxidu uhličitého v tkáních. Což automaticky vede ke zvýšenému dýchání.

Kardiogenní dušnost se objevuje v případě kardiovaskulárních onemocnění. Narušení „čerpací“ funkce srdce vede ke stagnaci krve v orgánech a tkáních, a co je nejdůležitější v plicích. To zase vede k hypoxii, která způsobuje pocit „nedostatku vzduchu“ a v důsledku toho zvýšené dýchání.

Pro hematogenní dušnost Stejná hypoxie v tkáních se vyvíjí v důsledku onemocnění krevního systému. Krev má nejdůležitější funkci – transport plynů a živin. Například při anémii, kdy snížení množství hemoglobinu nebo červených krvinek vede k narušení transportu kyslíku z plic do tkání. A opět tělo kompenzuje nedostatek kyslíku zvýšením rychlosti dýchání.

S neurologickou dušností původ je složitější. Faktem je, že v mozku je dýchací centrum. Jedná se o druh senzoru, který se spouští změnami složení plynu v krvi a nutí tělo dýchat častěji nebo méně často. Při poškození tohoto centra, například v důsledku poranění nebo otravy, je narušena regulace dýchání. V důsledku toho může dojít k narušení frekvence, hloubky a rytmu dýchání.

Dýchání je tedy důležitým ukazatelem, který se může stát cenným zdrojem informací o zdraví zvířete! Jaké vlastnosti může majitel samostatně vyhodnotit doma? V první řadě je to rychlost dýchání. Chcete-li to provést, zkuste spočítat počet nádechů, které váš mazlíček udělá za minutu v klidu. To lze provést pohybem hrudníku a břicha. Je důležité, aby se počítání provádělo v klidu, je třeba pamatovat na fyziologickou dušnost při fyzické aktivitě a vzrušení, kdy může být výsledek nadhodnocen. V klidu se frekvence dýchání pohybuje od 14 do 30 dechů za minutu. Kromě frekvence zhodnoťte, jak rovnoměrné a hluboké je vaše dýchání.

Čeho si můžete všimnout při pozorování dýchání vašeho mazlíčka?

1. Rychlé nebo vzácné dýchání.
2. Mělké, mělké dýchání (obvykle doprovázené zvýšenou srdeční frekvencí)
3. Nádech a výdech nemají stejnou dobu trvání ani hloubku.
4. Obtížné dýchání nebo výdech.
5. Cizí zvuky: sípání, sípání.

Co dělat, když zaznamenáte odchylku od normy? Hlavní je nepropadat panice! Posuďte celkový stav zvířete: je při vědomí, v depresi nebo slabé. Pokud je celkový stav uspokojivý, pokračujte v hodnocení dýchání během dne, možná byly získány chybné údaje. Při zjištění odchylek se doporučuje kontaktovat veterináře. Neléčte se sami! Důvodů pro dušnost může být mnoho: od zdánlivě neškodné bronchitidy až po nádor na plicích nebo mozku!

DALŠÍ PRINCIPY DIAGNOSTIKY

Když navštívíte svého lékaře, řekněte mu o problému. Kdy byla poprvé zaznamenána dušnost? Je to trvalé nebo se to zhoršuje kvůli určitým situacím? Je doprovázena dalšími příznaky jako kašel, špatná tolerance cvičení, mdloby, slabost? Pokud je pro vás obtížné popsat příznaky, zaznamenejte to, co pozorujete, na video.

Co udělá lékař? Především vyšetření a auskultace (poslech). Na základě výsledků vyšetření lze obvykle stanovit předběžnou diagnózu, k jejímu objasnění jsou však nutné další diagnostické metody. U pacientů s dýchacími potížemi lze použít následující testy:

1. Krevní testy. K odhalení zánětu nebo onemocnění krevního systému je obvykle vyžadován klinický krevní test.
2. Laboratorní diagnostika infekčních patogenů.
3. Rentgen hrudníku je nezbytný pro vyšetření dýchacích cest.
4. Při podezření na „kardiální“ dušnost je nutná echokardiografie (ultrazvukové vyšetření) srdce a konzultace s kardiologem.
5. V dnešní době se stále více používají endoskopické metody výzkumu. V některých případech je to jediný způsob, jak „vidět“ dýchací cesty takové, jaké jsou, a odebírat materiál pro laboratorní vyšetření přímo z místa onemocnění.

Je důležité pochopit, že pouze správná a včasná diagnóza vám umožní úspěšně bojovat s nemocí! Je také důležité, aby majitel měl obrovskou odpovědnost za identifikaci problému a je důležité jej identifikovat v rané fázi, a ne až si sousedé a kolemjdoucí všimnou těžkého dýchání.

Přeji vám i vašim mazlíčkům zdraví!