Jak rozpoznat příznaky a účinně léčit pankreatitidu u koček

Balakovo, Nábřeží 50 let Komsomolu, budova 1. tel. +7-987-356-69-05

Jste tady

• Pankreatitida je zánětlivý stav exokrinních pankreatických tkání s poškozením intersticiální tkáně prostřednictvím enzymů a infiltrací zánětlivými buňkami.
• Akutní pankreatitida je zánětlivý stav pankreatu s úplnou reverzibilitou po ukončení expozice iniciačnímu faktoru, chronická pankreatitida je charakterizována ireverzibilními histopatologickými změnami ve tkáni (fibróza a atrofie).
• Onemocnění se vyskytuje jak u koček, tak u psů. Psi mají častěji akutní formu onemocnění, zatímco kočky se vyznačují chronickou subklinickou pankreatitidou.
• Podle různých údajů mělo 0,6 %–2 % zvířat podrobených eutanazii patomorfologické změny charakteristické pro akutní pankreatitidu.
• Kvůli skrytým a nespecifickým příznakům zůstává většina případů nediagnostikována (poddiagnostikována).
• Plemenná predispozice u psů je malý knírač (primární), boxer, kokršpaněl, kolie a jorkšírský teriér.

Etiologie

• Ve většině případů neexistují žádné specifické příčiny a onemocnění je považováno za idiopatické.
• Strava s vysokým obsahem tuku – výrazně zvyšuje riziko rozvoje onemocnění u psů.
• Hyperlipidémie
– tvorba lipidových trombů ve slinivce břišní je pravděpodobně způsobena vysokými koncentracemi triglyceridů, což způsobuje nebo zhoršuje ischemické poškození tkáně
– u malých kníračů se může vyvinout predispozice v důsledku hyperlipoproteinémie
• Poranění slinivky:
– tupé trauma velké síly (např. syndrom vysoké nadmořské výšky) může způsobit pankreatitidu
– chirurgické trauma také způsobuje rozvoj pankreatitidy (je nutná opatrná manipulace se slinivkou během operace)
• Hypotenze a hypoperfuze – biopsie slinivky břišní způsobuje pankreatitidu u hemodynamicky stabilních pacientů zřídka, ale intraoperační hypovolemie, ischemie a reperfuze jsou považovány za silnější spouštěč.
• Infekce
– u koček jsou za iniciační faktory považovány následující infekce: toxoplazmóza, herpesvirus, kalicivirus, IPC, trematoda jater a slinivky břišní.
– infekční příčiny u psů jsou extrémně vzácné, u babeziózy se pravděpodobně rozvine pankreatitida v důsledku ischemie a reperfuzních poruch
• Hepatobiliární onemocnění a onemocnění tenkého střeva – pravděpodobné rozšíření zánětlivých onemocnění do slinivky břišní. U koček může koexistovat chronická pankreatitida a cholangiohepatitida nebo jaterní lipidóza v důsledku spojení mezi pankreatickým vývodem a společným žlučovodem
• Léky, které iniciují pankreatitidu:
– kočky: vápník a FOS
– psi: vápník, L-asparagináza, bromid draselný, fenobarbital, antimonové přípravky pro léčbu leishmaniózy.
• Reflux pankreatického vývodu v důsledku vysokého tlaku v tenkém střevě při zvracení (vzácná příčina)
• Neprůchodnost pankreatického vývodu v důsledku neoplazie, traumatu, migrace parazitů (vzácná příčina).
• Rizikové faktory: endokrinní onemocnění (hyperadrenokorticismus, diabetes mellitus, hypotyreóza psů), obezita

Patofyziologie

• Patogeneze pankreatitidy není zcela objasněna.
• Mechanismy, které zabraňují trávicím enzymům poškozovat tkáň (defekt kteréhokoli mechanismu může způsobit pankreatitidu):
– proteolytické enzymy jsou syntetizovány ve formě neaktivních prekurzorů (zymogenů), které jsou až do sekrece obsaženy v sekrečních granulích
– lokální proteiny inhibují nebo inaktivují zymogeny, když jsou aktivovány v sekrečních granulích.
– sekrece sekrečních granul je lokalizována pouze na špičce acinárních buněk v acinu.
• Ischemie/reperfuze nebo nadměrná stimulace způsobuje abnormální uvolňování granulí zymogenu:
– vylučování granulí zymogenu do mezibuněčného prostoru a intersticia je doprovázeno uvolňováním enzymů s poškozením tkáně;
– poškození tkáně vede k uvolňování cytokinů, přitahujících zánětlivé buňky do slinivky břišní;
– produkce prozánětlivých cytokinů pankreatickými tkáněmi může způsobit systémovou zánětlivou odpověď a poškození vzdálených orgánů
• Dehydratace v důsledku zvracení a závažných zánětlivých změn může způsobit orgánové selhání (MOF, DIC, hypotenze, multiorgánové selhání).
• Charakteristické sekundární poškození jater:
– pankreatický edém může způsobit obstrukci společného žlučovodu a způsobit extrahepatální cholestázu
– Lokální uvolňování enzymů a cytokinů, stejně jako degranulace neutrofilů může způsobit hepatocelulární poškození.
• Možná dysfunkce pankreatického parenchymu v důsledku fibrózy a ztráty buněčné hmoty u chronických stavů:
– Progresivní ztráta buněčné hmoty může způsobit zhoršení funkce slinivky nebo jater (hlavní příčina exokrinní nedostatečnosti u koček).
– diabetes mellitus se pravděpodobně vyvine v důsledku ztráty buněk ostrůvků (buňky ostrůvků)
– extrahepatální obstrukce žlučových cest může způsobit obstrukční cholestázu

Klinické příznaky

Údaje o anamnéze a fyzikálním vyšetření

• Průběh onemocnění se pohybuje od asymptomatického až po fulminantní, klinické příznaky jsou variabilní a málo specifické.
• U koček jsou celkové příznaky (zvracení, deprese, bolesti břicha atd.) méně výrazné, pravděpodobná je pouze anorexie nebo vzácné zvracení.
• Charakteristické příznaky u psů v sestupném pořadí: anorexie, zvracení, slabost, bolesti břicha, dehydratace, průjem a horečka.
• Charakteristické příznaky u koček jsou v sestupném pořadí: anorexie, letargie, dehydratace, hubnutí, hypotermie, zvracení, žloutenka, horečka, bolesti břicha a průjem.

Laboratorní data

• UAC, pravděpodobné změny:
– neutrofilie +/– posun doleva
– neutropenie a degenerativní posun doleva se závažným systémovým zánětem, sepsí, peritonitidou, pankreatitidou, nekrózou
– snížení počtu červených krvinek a krevních destiček v DIC
– zvýšený hematokrit při dehydrataci

• Biochemický profil, pravděpodobné změny
– zvýšený bilirubin v důsledku sekundární hepatopatie nebo cholestázy
– azotémie: prerenální (dehydratace), akutní selhání ledvin
– hyperglykémie: charakteristický nález v důsledku zvýšených hladin glukagonu, inzulínové rezistence a uvolňování kortizolu a katecholaminu souvisejícího se stresem (poslední jmenovaný je zvláště výrazný u koček)
– zvýšené hladiny alkalické fosfatázy a ALT: sekundární hepatitida, ischemie jater, lokální peritonitida, cholestáza nebo cholangiohepatitida
– hypercholesterolémie, hyperriglyceridémie, makrolipémie
– zvýšené hladiny amylázy a lipázy (psi)
– hypokalcémie: příjem vápníku, intracelulární posun vápníku, nízký sérový albumin se systémovou endoteliální dysfunkcí
– ledvinové

Prostý rentgen břišní dutiny, možné změny:
• Snížený kontrast, zvýšená hustota měkkých tkání kraniálního břicha, často se vzhledem zabroušeného skla
• Zvětšený úhel mezi pylorem a sestupným duodenem nebo přítomnost mas mediální k sestupnému duodenu.
• Plnění žaludku plyny
• Přítomnost statického vzoru plynu v sestupném duodenu a/nebo příčném tračníku
• Kaudální posun příčného tračníku

Ultrazvuk břišní dutiny, možné změny:
• Ztráta echogenity nebo skvrnitá echogenita v oblasti pankreatu
– pokles echogenity s okolní hyperechogenní zónou je charakteristický pro hemoragické formy v důsledku otoku žlázy,
– peripankreatický tuk se vyznačuje hyperechogenitou
• Masový efekt v oblasti slinivky břišní
• Lokální peritoneální výpotek
• Sekundární obstrukce žlučových cest po zánětu slinivky břišní
• Pseudocysty nebo pankreatické abscesy
– cystické masy mohou obsahovat nekrotickou tkáň slinivky, šedivění a zánětlivý exsudát
– je pravděpodobná detekce abscesů a pseudocyst mimo tělo pankreatu

Abdominocentéza, diagnostická lapartomie a laparoskopie
• Tento krok se provádí v případě, že je obtížné stanovit diagnózu a vyloučit jiné nemoci.
• Diagnózu pravděpodobně potvrdí charakteristický makroskopický vzhled slinivky břišní.
• V době laparoskopie nebo laparotomie budou pravděpodobně odebrány bioptické vzorky

Imunoreaktivita podobná trpispinu
• Trypsin/trypsinogen jsou produkovány výhradně v buňkách slinivky břišní a nedochází k významné reabsorpci ze střeva. Zvýšení hladiny je charakteristické pro zvýšenou permeabilitu pankreatických acinárních buněk. U experimentální pankreatitidy bylo zjištěno výrazné zvýšení s návratem k normálu nebo subnormálnímu stavu během prvních 24 hodin. Při selhání ledvin jsou zvýšené hladiny pravděpodobně při absenci onemocnění slinivky břišní. Imunoreaktivita podobná trpispinu má špatnou diagnostickou hodnotu pro akutní pankreatitidu u psů a koček a pro toto onemocnění se nedoporučuje (hlavní oblastí použití je diagnostika exokrinní insuficience).

Imunoreaktivita pankreatické lipázy
• Pankreas produkuje lipázu, která je strukturálně odlišná od lipázy produkované v jiných buňkách těla (stanoveno imunotestem).
• Rychlost vylučování z krve je nižší než u trypsinu/trypsinogenu, což zvyšuje citlivost tohoto testu na akutní pankreatitidu.
• Test je vysoce specifický a prakticky potvrzuje diagnózu pankreatitidy.

Diagnóza

• Neexistují žádné diagnostické testy se 100% senzitivitou a specificitou.
• Předpokládaná diagnostika komplexním způsobem – anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní a zobrazovací data
• Diagnostický význam zvýšených hladin amylázy a lipázy u psů:
– zvýšená amyláza a lipáza s odpovídajícími klinickými příznaky – předpokládaná diagnóza s vysokou mírou pravděpodobnosti
– nízká senzitivita a specificita, normální hladiny nevylučují diagnózu, selhání ledvin může způsobit trojnásobné zvýšení hladiny sérové ​​lipázy
– u koček nejsou amyláza a lipáza klinicky významné.
• Konečná diagnóza je patologické vyšetření.
– zánět je často nerovnoměrně distribuován a v rámci žlázy se liší v závažnosti, což může ztížit stanovení patomorfologické diagnózy.
– tento typ diagnózy je vzácně žádaný pro značné obtíže a možné komplikace.

Léčba

Obecné poznámky:
• Hlavní cíle léčby:
– identifikace a náprava základních příčin (pokud je to možné)
– korekce a udržování rovnováhy vody a elektrolytů
– kontrola zvracení
– kontrola bolesti břicha
– udržení mikrocirkulace slinivky břišní
– prevence a náprava komplikací
• Terapeutický plán začíná racionálním stanovením závažnosti stavu – posouzením průtoku krve a biochemického profilu: stav hydratace, poruchy elektrolytů a poškození jiných orgánů.
• Inhibitory proteázy (např. aprotinin) – žádný přínos.

Léčba středně těžké pankreatitidy:
• Pokuste se eliminovat jakékoli predisponující faktory (viz etiologie).
• Posouzení stavu hydratace
• Náhrada ztrát tekutin vyváženými roztoky elektrolytů s přídavkem chloridu draselného v dávce 20 mEq/L (krytí a podpora nedostatku) – antiemetika
• Antiemetická léčba:
– metoklopramid 0.2–0.5 mg/kg PC x 3–4krát nebo infuze konstantní rychlostí (výhodně)
– pokud metoklopramid není účinný: ondansetron (zofran) nebo dolasetron – 0,6 mg/kg IV x 1krát
• Krmení:
– nic per os po dobu prvních 48–96 hodin
– nabídnout vodu 24 hodin po ukončení zvracení
– při absenci zvracení po pití, postupný návrat ke krmení v malých dávkách vysokosacharidovými potravinami, s nízkým obsahem tuku (komerční krmivo nebo domácí jídlo)
– při normální potravinové toleranci propuštění z nemocnice
• Kontrola bolesti
– butorfanol 0,2-0,4 mg/kg PC x 4-6krát
– oxymorfon 0,05-0,1 mg/kg PO, im, IV x 4-6krát
– NSAID jsou kontraindikována
• Monitorování komplikací – periodické hodnocení průtoku krve a biochemického profilu
– antibiotika se nedoporučují
– změny hematokritu a celkové bílkoviny – indikace k dalšímu hodnocení

Léčba těžké pankreatitidy
• Považováno za nouzový stav vyžadující hospitalizaci a 24hodinové sledování.
• Iniciální terapie – infuze krystaloidů v dávce 90 ml/kg/hod IV (první hodina)
• Monitorování hematokritu a celkového proteinu.
• Pokud dojde ke snížení celkového proteinu, zvažte infuzi plazmy nebo koloidů k ​​udržení onkotického tlaku
– dokáže zmírnit otoky, podpořit mikrocirkulaci a omezit projevy plicního edému a pleurálního výpotku
– doplňování plazmy bílkovinami snižuje riziko rozvoje diseminované intravaskulární koagulace
• Pokud se hematokrit sníží, je třeba zvážit možnost závažného nitrobřišního krvácení s korekcí dárcovskou krví.
• Analgezie
– butorfanol 0,2-0,4 mg/kg PC x 4-6krát
– oxymorfon 0,05-0,1 mg/kg PO, im, IV x 4-6krát
– NSAID jsou kontraindikována
• Enterální podpora
– většina zvířat nemá chuť k jídlu, při hladovění delším než 5 dní nebo při ztrátě více než 10 % tělesné hmotnosti je indikována enterální nebo parenterální výživa.
– pro udržení střevní funkce je vhodnější enterální výživa, v případě nekontrolovatelného zvracení je pravděpodobná jejunostomie
– v některých případech je možné použít celkovou parenterální výživu
• Krmení: – nic per os po dobu 48 hodin po odeznění zvracení s následnou léčbou jako u středně těžké pankreatitidy.
• Antiemetická léčba jako u středně těžké pankreatitidy.
• Možné možnosti chirurgické léčby:
– periotoneální drenáž nebo výplach, pokud se rozvine peritonitida
– drenáž pseudocyst pod ultrazvukovou kontrolou.
• Pečlivé sledování pomocí CBC a stanovení biochemického profilu pro rozvoj možných komplikací.
– selhání jater: krevní testy a ultrazvuk
– akutní selhání ledvin: hladina kreatininu
– DIC syndrom: koagulační profil
– abscesy a cysty slinivky břišní: ultrazvuk
– sepse: krevní test (v důsledku narušení normální ochranné bariéry střeva a infekce stoupající vývodem do nekrotické tkáně slinivky břišní)
– plicní selhání a plicní embolie: rentgen, fyzikální nález
– diabetes mellitus s ketoacidózou: hladiny cukru a ketonů (relativně častý, přechodný jev, hyperglykémie a acidóza se často upraví tekutinou).

Léčba chronické pankreatitidy
• Úprava stravy – vysoký obsah sacharidů s omezeným obsahem tuku.
• Pokud dieta není účinná – prednisolon v protizánětlivé dávce 0,5-1,0 mg/kg PO x 1x denně nebo obden
• Posuďte účinnost terapie stanovením imunoreaktivity pankreatické lipázy (ideálně).

předpovědi

• Středně těžká pankreatitida – příznivá prognóza
• Těžká hemoragická nebo nekrotizující pankreatitida – prognóza se pohybuje od střežené po špatnou.

Valery Shubin, veterinář, Balakovo