Co je bronchopulmonální aspergilóza?

Shaverskaya Elmira Sharipovna – Kandidát lékařských věd, asistent na klinice vnitřního lékařství s kurzy radiačních metod diagnostiky a léčby, vojenské polní terapie Iževské státní lékařské akademie.

Latypová Natalja Lvovna – přednosta Pneumologického oddělení Městské klinické nemocnice č. 6 (Iževsk).

Sadyková Zilya Azatovna – student Iževské státní lékařské akademie.

Juferov Ivan Vjačeslavovič – student Iževské státní lékařské akademie.

Anotace: Plísňové infekce jsou považovány za jeden z nejnáročnějších problémů v lékařské praxi kvůli přirozenému procesu stárnutí a zvyšujícímu se počtu lidí s poruchami imunity. Diagnostika mykóz způsobuje určité obtíže a rozvoj racionálních přístupů k léčbě této patologie je naléhavým problémem. Článek rozebírá teoretická data z literárních zdrojů k tématu a popisuje klinický případ plicní aspergilózy u pacienta středního věku s příznivým výsledkem.

Klíčová slova: plicní aspergilóza, plísňové infekce, Aspergillus, geriatrická praxe, dýchací orgány.

úvod

Plicní aspergilóza je nejčastější patologie mykotické etiologie, první nejčastější plicní mykóza, což je oportunní infekce s endogenním nebo aspiračním (aerogenním) přenosovým mechanismem [1]. Aerogenní cesta infekce Aspergillus se může vyskytovat v akutní nebo chronické formě a je charakterizována převážně poškozením plic, toxicko-alergickými reakcemi a těžkým onemocněním. Při endogenní infekci Aspergillus spory klíčí a vyvíjejí se v hyfy, které vstupují do krevních cév a jsou-li invazivní, způsobují hemoragickou nekrózu a infarkt [2].

Existují 3 formy plicního onemocnění způsobeného Aspergillus: invazivní aspergilóza, chronická aspergilóza a alergická bronchopulmonální aspergilóza. Invazivní aspergilóza (IPA) je závažná mykotická infekce, která je pozorována u imunokompromitovaných pacientů (CAL) je dlouhodobá invaze patogenu do plicní tkáně s předchozí patologií dýchacího systému a alergickou bronchopulmonální aspergilózou (ABPA); je mykoalergóza, ke které dochází při osídlení mikromycetami dýchacího traktu a vystavení uvolněným houbám metabolity [3].

Původcem této patologie jsou různé druhy hub rodu Aspergillus (více než 300), z nichž je známo 17 druhů, které způsobují onemocnění u lidí [4]. Výše uvedené houby způsobují léze, které se dělí na invazivní, saprofytické a alergické. Invazivní procesy nejčastěji postihují dolní cesty dýchací, dutiny, kůži a měkké tkáně. Saprofytické léze u aspergilózy představují otomykóza a plicní aspergilom. Alergické formy zahrnují aspergilovou sinusitidu a alergickou bronchopulmonální aspergilózu [5].

Aspergillus je v životním prostředí poměrně rozšířený, a proto je nárůst počtu onemocnění stále důležitější. Provokujícími rizikovými faktory pro rozvoj aspergilózy jsou chronická respirační onemocnění, imunodeficitní stavy, cystická fibróza, tuberkulóza, diabetes mellitus, nemoci z povolání a v menší míře bronchiální astma a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) [6]. Například jakákoli pneumonie má aspergilovou etiologii, pokud pacient trpí agranulocytózou. Na základě všeho výše uvedeného vyplývá, že diagnostika a výběr účinné léčby v současnosti představují určitá úskalí.

Účel: analyzovat klinický případ bronchopulmonální aspergilózy.

Materiály a metody

Rozbor zdravotnické dokumentace hospitalizovaného pacienta (tiskopis č. 003/u), který se podroboval lůžkové léčbě na pneumologickém oddělení BUZ UR „Městská klinická nemocnice č. 6 MZ UR“ ze dne 14.12.2022. /12.01.2023 až XNUMX/XNUMX/XNUMX.

Výsledky výzkumu

Pacient K., 54 let, byl urgentně přijat dne 14.12.2022. prosince 6 na pneumologické oddělení Městské klinické nemocnice č. 50 MZ Ural. Stěžoval si na denní zvýšení tělesné teploty na febrilní hladiny, klidovou dušnost smíšeného charakteru, která se prudce zvýšila při minimální fyzické aktivitě, sebeobsluze, kašel s hnisavým sputem (XNUMX ml/den), periodicky suchý kašel, bolest při kašli v hrudníku a v levé polovině hrudníku. Pacient je také znepokojen postupným snižováním hmotnosti za posledních šest měsíců, silnou celkovou slabostí, sníženou chutí k jídlu a periodickým suchem v ústech.

Historie současného onemocnění: kašel s tvorbou hlenu a zvyšující se dušností mě trápí již mnoho let. V roce 2021 zjištěn kavitární útvar v levé plíci, biopsie prokázala chronický absces, byl léčen ambulantně. V témže roce byla na BUZ UR „RKTB MZ UR“ provedena lobektomie horního laloku levé plíce. V březnu 2022 byl hospitalizován na pneumologickém oddělení BUZ UR „Městská klinická nemocnice č. 6 MZ UR“ s diagnózou levostranný zápal plic. Vybito ve zlepšeném stavu. Konzultace na BUZ UR „RKTB MH UR“ při laboratorních vyšetřeních nebyla zjištěna Mycobacterium tuberculosis. Stav byl relativně stabilní.

Od 10. prosince 2022 se stav pacienta prudce zhoršil: horečka (38-39,5°), hnisavé sputum (80-120 ml/den), dušnost při lehké fyzické námaze. Byl urgentně hospitalizován na pneumologickém oddělení.

Z životní historie: profese – svářeč, práce se škodlivými výrobními faktory. Neexistuje žádná skupina postižených. Žádná rodina. Bydlí v bytě. Materiální, životní a sociální podmínky pro život jsou vyhovující. Popírá zneužívání alkoholu a kouření. Alergická anamnéza je bezvýznamná.

Chronická onemocnění: duodenální vřed v remisi, trpí cukrovkou 2. typu, dostává inzulinové injekce.

Objektivní stav: stav střední závažnosti, čisté vědomí, vynucená poloha – ortopnoe. Konstituce je astenická, nutriční stav snížený (hmotnost – 56 kg, výška – 180 cm, BMI 17,2). Kůže a sliznice jsou bledé, čisté, akrocyanóza. Prsty jsou vytvořeny jako „paličky“ a nehty jako „brýle hodinek“. Nedochází k pastovitosti obličeje ani otoku. Periferní lymfatické uzliny nejsou hmatatelné. Muskuloskeletální systém: skolióza hrudní páteře. Dýchací systém: tvar hrudníku je astenický, na levé polovině hrudníku je pooperační jizva, zhojená primárním záměrem (cca 15 cm na délku). Dochází k prodlevě v levé polovině hrudníku a ke snížení objemu v aktu dýchání. Dechová frekvence – 24 dechových pohybů za minutu, SpO2 – 91 %. Hranice plic: vpravo 7-9-11 mezižeberní prostor, vlevo 8-10. Perkuse je určena plicním zvukem, vpravo – krabicovitým odstínem, vlevo matným. Auskultace: dýchání je oslabené, drsné. Suché rozptýlené sípání na inspiraci. Vlevo – jednotlivé vlhké malé-středně-velké bublající rašeliny. Hranice srdce: vlevo v 5. mezižeberním prostoru 1,0 cm mediálně od levé střední klavikulární linie, vpravo – podél pravého okraje hrudní kosti, horní – 3. žebro. Srdeční ozvy jsou rytmické, tlumené, zvýrazněné 2 tóny nad plicní tepnou. Tepová frekvence – 98 tepů za minutu, krevní tlak – 100/70 mmHg.

Trávicí systém: jazyk pokrytý, suchý. Břicho je vtažené, měkké, středně nebolestivé v epigastriu. Játra nejsou hmatná. Rozměry dle Kurlova: 10-9-8 cm bez rysů. Slinivka je bez rysů. Slezina není hmatná. Ledviny nejsou hmatatelné. Pasternatského symptom je negativní na obou stranách. Štítná žláza není zvětšená.

Výsledky laboratorních a instrumentálních výzkumných metod.

V obecném krevním testu z 15.12.2022. prosince 21,92 byla pozorována leukocytóza (10*9/l), lymfocytopenie (4,3 %) a zvýšení ESR (40 mm/hod). V dynamice 12.01.2023. ledna 10,9 zůstala leukocytóza (10*9 101 /l), anémie (HGB 501 g/l), trombocytóza (10*9 XNUMX /l).

V biochemickém vyšetření krve ze dne 15.12.2022 bylo pozorováno zvýšení koncentrace glukózy (6,5 mmol/l), hypoalbuminémie (27 g/l), ostatní ukazatele byly v mezích normy. 09.01.2023. 2,1. 30 pokles koncentrace glukózy (XNUMX mmol/l), hypoalbuminémie (XNUMX g/l).

Obecná analýza moči bez patologie.

Obecný rozbor sputa od 15.12.2022. 50. 10: makroskopicky: množství – 4 ml/den, barva – šedozelená, charakter – mukopurulentní, konzistence – viskózní; mikroskopicky – byly nalezeny leukocyty ve velkém množství, Charcot-Leydenovy krystaly, mycelium houby (Candida spp. XNUMX/XNUMX).

Bronchoskopie 22.12.2022: Difuzní oboustranná bronchitida 1. stupně zánětlivé aktivity. Vyšetřením aspirační tekutiny ze dne 30.12.2022. XNUMX. XNUMX byl zjištěn vysoký obsah leukocytů plísně rodu Aspergillus fumigatus.

Spirální počítačová tomografie hrudních orgánů od 15.12.2022. 09.01.2023. XNUMX Závěr: fokální a infiltrativní polysegmentální změny v levé plíci. CT obraz neodporuje destruktivní pneumonii a mykóze (jsou identifikovány jednotlivé nebo více sférické stíny, nejčastěji lokalizované v horním laloku levé plíce). Mediastinální lymfadenopatie. Chronická bronchitida. Emfyzém. Závěr ze dne XNUMX: aspergilóza s destrukční dutinou v horních částech levé plíce (příznak srpku – přítomnost pásu vzduchu oddělujícího většinu houbové hmoty od stěny dutiny. Při poloze těla pacienta změny, je pozorován intrakavitární pohyb koule tvořené aspergilem – příznak chrastění).

Dne 21.12.2022 byl pořízen RTG orgánů hrudníku v přímé projekci, kde na kořenech plic odhalen vpravo neexpandovaný nízkostrukturovaný obrazec a vlevo – bezstrukturový, vytažený nahoru s „cestou“.

Na základě stížností pacienta, anamnestických údajů (škodlivé produkční faktory, doprovodná patologie – inzulín, diabetes mellitus, dlouhodobá antibiotická terapie), objektivních vyšetřovacích údajů a laboratorních a instrumentálních výzkumných metod byla stanovena hlavní diagnóza: J85.2. Chronický absces dolního laloku levé plíce, akutní fáze. Bronchopulmonální aspergilóza je invazivní a progresivní. Chronická difuzní deformující bronchitida v akutní fázi. Obstrukční syndrom.

Komplikace: Emfyzém pravé plíce. HDN 1 polévková lžíce. Plicní hypertenze.

Doprovodná onemocnění: Diabetes mellitus 2. typu, závislý na inzulínu. Nedostatek tělesné hmotnosti.

Byla provedena terapie – vorikonazol 200 mg nitrožilně po dobu 14 dnů, poté převedena na itrokonazol 200 mg/den.

Výsledek: pacient se vrátil k obvyklému životnímu stylu, byl propuštěn s neúplnou rekonvalescencí, zlepšil se klinický obraz a laboratorní parametry. V současné době je pacient registrován u místního terapeuta, doporučuje se lékařské vyšetření každé 3 měsíce.

Výkon

Popsaný případ bronchopulmonální aspergilózy a přehled literatury ukazuje, jak obtížná může být diagnostika aspergilózy. Klinické a radiační projevy mykotického poškození plic se velmi často ukáží jako nespecifické a pro stanovení diagnózy je nutná komplexní analýza klinických a laboratorních dat a výsledků instrumentálních studií. Je však důležité, aby terapeuti a lékaři jiných specializací dodržovali racionální výběr antibakteriální terapie, rychle identifikovali a léčili tuto patologii.

1. Seidulaeva L.B., Egemberdieva R.A., Sadykova A.M. Aspergilóza (případ z praxe) // Bulletin KazNMU. – 2017. – č. 1. – s. 124-126.
2. Kuzmin D.A., Kulyugina N.A. Posouzení klinického případu plicní aspergilózy // Moderní problémy lingvistiky a metody výuky ruského jazyka na univerzitách a školách. –2022. – Ne. 36. – s. 929-937.
3. Kovyrshin S.V. Charakteristika hlavních patogenů plicní aspergilózy: druhové spektrum a profily antibiotické citlivosti // Materiály 95. celoruské vědecké a praktické studentské konference s mezinárodní účastí. – 2022. – č.1. – s. 238-239.
4. Vasilyeva N.V., Klimko N.N., Tsinzerling V.A. Diagnostika a léčba invazivních mykóz: moderní doporučení // Bulletin North-Western State Medical University pojmenovaný po. I.I. Mečnikov. – 2010. – č.4. – S. 5-18.
5. Klyasova G.A., Maschan A.A., Veselov A.V. Léčba invazivní plicní aspergilózy na základě doporučení Americké společnosti pro infekční nemoci // Onkohematologie. – 2008. – č. 1-2. – s. 47-57.
6. Tadzhiev B.M., Akramova I.A. K problematice plicní aspergilózy // Duchovní čas. – 2020. – č.9(33). – S. 5-7.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza je chronické onemocnění způsobené poškozením dýchacího systému houbami rodu Aspergillus s tvorbou ložisek v plicní tkáni. Bez řádné léčby se rozvíjejí imunosupresivní stavy a pravděpodobnost úmrtí je vysoká. Houby rodu Aspergillus jsou široce rozšířeny v půdě, vzduchu a organickém prachu. Nacházejí se ve vzduchu zdravotnických zařízení, což přispívá k rozvoji nozokomiálních infekcí.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza – co to je?

• snížená imunita;
• dědičnost – případy alergického astmatu v rodinné anamnéze;
• diabetes mellitus;
• léčba agresivními cytostatiky;
• chronická dialýza;
• přítomnost rozsáhlých popálených povrchů;
• alkoholismus s přetrvávající dysfunkcí jater;
• prodloužený a úzký kontakt s patogenem;
• patologie dýchacího systému;
• onemocnění krve;
• dlouhodobá léčba antibiotiky;
• karcinomy různých orgánů a systémů.

Spóry plísní vstupují do plicního systému vdechovaným vzduchem. Rychle se usadí na sliznici, vyklíčí a začnou se množit. Odpadní produkty houby způsobují poškození epiteliálních buněk plic a průdušek. Začíná alergický zánětlivý proces.

Navíc houby rodu Aspergillus působí na všechny systémy těla a snižují jeho obranyschopnost. V těžkých případech se patogen dostává do všech tkání těla krevním řečištěm a způsobuje těžkou systémovou mykózu. Na pozadí infekce se sepse vyvíjí s vysokým stupněm úmrtnosti – více než 50% případů.

Existuje přenos, kolonizace, aktivní invaze a hypersenzitivní reakce na životně důležitou aktivitu houbové flóry.

Lékaři poznamenávají, že alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) je závažné onemocnění způsobené houbami rodu Aspergillus. Příznaky u pacientů se mohou pohybovat od kašle a dušnosti až po horečku a celkovou nevolnost. Časté jsou alergické reakce, jako je kýchání a svědění očí. Diagnostika ABPA zahrnuje klinické vyšetření, krevní testy na specifické IgE protilátky a mikrobiologické vyšetření. Lékaři zdůrazňují důležitost včasného odhalení onemocnění, protože to pomáhá vyhnout se komplikacím. Léčba obvykle zahrnuje kortikosteroidy ke snížení zánětu a antifungální léky. Je důležité, aby pacienti dodržovali doporučení specialistů a podstupovali pravidelná kontrolní vyšetření, aby se předešlo relapsům a zlepšila se kvalita života.

Příznaky aspergilózy

• bolest v hrudi;
• dušnost;
• kašel;
• výtok hnisavého sputa;
• povaha výtoku je viskózní, je přítomna krev;
• pocit nedostatku vzduchu;
• křeče a záchvaty dušení;
• celková slabost a ospalost;
• ztráta váhy.

V chronickém průběhu mohou být příznaky rozmazané a projevují se periodicky ve formě kašle s mírným výtokem sputa a pocitem nedostatku vzduchu. Pokud je aspergilóza průvodním onemocněním, pak se do popředí dostávají příznaky základní patologie.

Diagnostická opatření

Diagnostiku a léčbu bronchopulmonální aspergilózy provádí pneumolog a alergolog.. Dále je indikováno vyšetření otolaryngologem k vyloučení infekce ORL orgánů. Vyšetření je komplexní a zahrnuje laboratorní testy, instrumentální vyšetřovací metody, alergologické testy.

Během diagnostických postupů je třeba vyloučit tuberkulózu dýchacího systému, sarkoidózu a další chronická a alergická onemocnění bronchiálního systému.

Diagnostika se skládá z následujících fází:

1. Vyšetřování a analýza stížností pacientů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat rodinné anamnéze astmatu a možnému kontaktu s houbovou flórou v práci. Je detekována tupost zvuku bicích a vzhled vlhkého chroptění.
2. Je zobrazen obecný krevní test – je stanoven zvýšený počet eozinofilů.
3. Bakteriální kultivace k určení patogenu.
4. Mikroskopie sputa umožňuje vidět spory a mycelium houby.
5. Vertikutační testy s extraktem Aspergillus – okamžité výsledky.
6. Bronchografie a CT jsou zobrazeny – obrázky vizualizují bronchiektázie, „prchavé“ infiltráty v plicích.
7. Bronchoskopie a bronchoalveolární laváž ke stanovení přítomnosti Aspergillus v lavážních vodách.
8. Biopsie, pokud je indikována.

Diagnóza alergické aspergilózy je potvrzena stanovením zvýšených hladin celkového imunoglobulinu E a specifických IgE a IgG proti Aspergillus fumigatus v krevním séru.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) způsobuje u lidí různé příznaky, včetně chronického kašle, dušnosti a chrapotu. Pacienti často zaznamenávají zhoršení svého stavu při kontaktu s alergeny, jako jsou spory plísní. Diagnostika onemocnění zahrnuje testy na přítomnost specifických IgE protilátek a také počítačovou tomografii plic, která může vykazovat charakteristické změny. Léčba ABPA obvykle začíná použitím kortikosteroidů ke snížení zánětu a kontrole příznaků. Důležité je také vyvarovat se kontaktu s alergeny a v případě potřeby použít antimykotika. Mnoho pacientů zaznamenává zlepšení kvality života po správné diagnóze a léčbě, což zdůrazňuje důležitost včasné konzultace s lékařem.

Terapeutická taktika

1. Akutní období 6 měsíců – doporučené užívání kortikosteroidypodle uvážení lékaře. Nejčastěji předepsané prednison. V počátečních stádiích onemocnění jsou předepsány terapeutické dávky. Po odeznění zánětlivého procesu, vymizení infiltrátů a normalizaci množství protilátek v testech se přechází na udržovací dávkování. Délka udržovací terapie je minimálně 4–6 měsíců.
2. Ve druhé fázi – remisi onemocnění – je indikováno dlouhodobé užívání antimykotika – amfotericin B nebo trakonazol, itrakonazol. Délka kurzu se počítá individuálně a trvá minimálně 4 týdny, optimálně 2 měsíce.

Populární antimykotika na bázi flukanozolu nepůsobí na houby rodu Aspergillus.

1. Pokud dojde ke krvácení, je indikováno lobektomie k odstranění postižené části plic.

Délka terapie je individuální a může trvat od 12 měsíců do XNUMX měsíců.

Preventivní opatření

Prevence u pacientů se sníženým imunitním stavem spočívá v dodržování hygienických norem a ošetření prostor antimykotiky. Pokojové květiny by měly být z místnosti odstraněny.

Aby se zabránilo opětovné infekci, je pacientovi zakázána jakákoli zemědělská práce nebo kontakt se zvířaty. Optimálním řešením je přesun do vysokohorských oblastí.

Sovinskaya Elena, terapeutka, lékařská pozorovatelka

Otázka-odpověď

Co je alergická bronchopulmonální aspergilóza?

Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) je hypersenzitivní reakce na druhy Aspergillus (obvykle A. fumigatus), která se vyskytuje především u pacientů s bronchiálním astmatem, méně často u cystické fibrózy.

Jak poznáte, že máte aspergilózu?

Kašel je suchý nebo s hnisavým sputem. Horečka (zvýšená tělesná teplota nad 38 C). Hemoptýza. Bolest na hrudi.

Jak se aspergilóza léčí?

Invazivní infekce se léčí vorikonazolem, posakonazolem nebo isavukonazoniem, alternativou je amfotericin B. Aspergilomy nevyžadují ani nereagují na antimykotika, ale pokud způsobují krvácení nebo jiné příznaky, je třeba zvážit chirurgickou resekci.

Jak potvrdit aspergilózu?

U pacientů s nízkou imunitní reaktivitou se může rozvinout diseminovaná aspergilóza. V diagnostice aspergilózy hrají vedoucí roli laboratorní metody: mikroskopie, bakteriální kultivace, sérologické reakce, PCR. Je možné provést inhalační a kožní alergické testy.

Советы

TIP #1

Choďte na pravidelné lékařské prohlídky, zvláště pokud máte predispozici k alergiím nebo onemocněním dýchacích cest. To pomůže identifikovat alergickou bronchopulmonální aspergilózu v rané fázi a zahájit léčbu.

TIP #2

Věnujte pozornost příznakům, jako je přetrvávající kašel, dušnost a sípání. Pokud je na sobě zpozorujete, neodkládejte návštěvu svého lékaře, včasná diagnostika totiž může výrazně zlepšit prognózu.

TIP #3

Vyhněte se kontaktu s potenciálními alergeny, jako jsou plísně a prach. Udržujte svůj domov čistý, pravidelně uklízejte a místnosti větrejte, abyste snížili riziko zhoršení alergických reakcí. Viz také:

TIP #4

Dodržujte léčebná doporučení svého lékaře a užívejte předepsané léky přesně podle pokynů. Proberte se svým lékařem také možnost využití dalších metod, jako je fyzikální terapie nebo imunoterapie, ke zlepšení vašeho stavu.