Zánět středního ucha u hlodavců je zánět sliznice bubínku.

Autor: Kazemirčuk Marina Sergejevna, veterinářka, specialistka na exotická zvířata. Veterinární klinika ortopedie, traumatologie a intenzivní péče, Petrohrad.

úvod

Zánět středního ucha – zánět sliznice bubínku s možným zapojením bubínku a kostěné stěny bubínku do zánětlivého procesu. Vnitřní otitida je zánět struktur vnitřního ucha. Pokud se v bubínkové dutině hromadí hnis bez známek poškození kostních struktur, hovoří se o empyému bubínkové dutiny, nicméně dnes je správnost používání toho či onoho termínu popisujícího patologické procesy u malých exotických zvířat kontroverzní.
U hlodavců je v naprosté většině případů střední a vnitřní otitida důsledkem vzestupné infekce z nosní dutiny a/nebo hrtanu (to je typické zejména pro krysy – jako součást tzv. respiračního syndromu myšopodobných hlodavců). Na rozdíl od psů se střední otitida jako pokračování zevní otitidy u hlodavců s destrukcí ušního bubínku téměř nevyskytuje. Infekčními agens jsou obvykle bakterie, mnohem méně často – viry a houby. Pokud je autorovi článku známo, primární sekreční otitida nebyla u hlodavců dosud popsána.

Charakteristiky klinického projevu

Zánět středního ucha je u hlodavců relativně častý a v mnoha případech je náhodným nálezem při vyšetřeních (rentgen, CT, MRI) na jiná onemocnění nebo při patologické pitvě. Asymptomatický průběh může souviset se statusem hlodavců jako „kořisti“. Primární zánět středního ucha (empyém bubínkové dutiny) je poměrně vzácný a projevuje se jako sekundární zánět zevního ucha po destrukci bubínku.

Pokud má zvíře patologii vnitřního ucha, budou pozorovány vestibulární příznaky (vestibulární ataxie, pohyby arény, záklon hlavy, paralýza lícního nervu, nystagmus). Foto 1.

Diferenciace centrálních a periferních syndromů u hlodavců se provádí podobně jako algoritmy používané ve veterinární medicíně u koček a psů. Vzhledem k určitým obtížím při provádění neurologického vyšetření u pacientů s malou hmotností (méně než 500 gramů) souvisejících se stresově závislými kořistmi je hlavní metodou diferenciace hardwarová diagnostika (CT, MRI a videootoskopie).
Nejvýznamnějšími nozologickými jednotkami, které je třeba mít na paměti při léčbě hlodavců s vestibulárním syndromem, jsou mozkové nádory (včetně hypofýzy) a invazivní nádory Zymbalovy žlázy u potkanů, dále encefalitozoonóza a toxoplazmóza u morčat.

Možnosti diagnostiky

Zlatým standardem diagnostiky je dnes počítačová tomografie a/nebo magnetická rezonance.

V mnoha případech není rentgenové vyšetření dostatečně citlivou metodou, zejména v případech paralelních lézí dvou bubínkových bull u pacientů s hmotností nižší než 500 gramů. Rentgenové snímky se pořizují v dorsoventrální nebo ventrodorsální projekci, přičemž pacient je v poloze s co nejplošší dolní čelistí. Speciální polohy, včetně otevřených úst, nejsou nutné. Ve většině případů se rentgenové snímky lebky u zvířat se syndromem torticollis pořizují v plynové anestezii. Mezi rentgenové příznaky zánětu středního ucha patří ztmavnutí bubínkové bully, kostní exostózy a lýza stěny bubínkové bully (foto 2).

Počítačová tomografie se provádí v plynové anestezii. CT příznaky zánětu středního ucha jsou ztluštění stěny bubínku, přítomnost tekutiny/tkáně v dutině, proliferace, skleróza, lýza bubínku (foto 3).

Vzhledem ke zvláštnostem zánětu u hlodavců bude hnis v bubínkové dutině spíše odpovídat hustotě měkkých tkání než tekutině.

Mezi příznaky zánětu středního ucha na MRI patří přítomnost materiálu se střední intenzitou signálu v bule na T1 vážených snímcích a s vysokou intenzitou signálu na T2 vážených snímcích, periferní zesílení signálu podél vnitřních stěn buly po podání kontrastní látky na T1 vážených snímcích. Při plánování MRI u hlodavců je nutné vzít v úvahu snížení citlivosti metody při práci na tomografech s nízkým zorným polem a možnost zajištění plynové anestezie během studie.

U velkých pacientů (morčata, činčily) je ultrazvuk bubínku dobrou diagnostickou metodou. U velkých pacientů jiných druhů (králíci) existují důkazy o výhodě ultrazvuku bubínku oproti rentgenovému vyšetření v diagnostice zánětu středního ucha (King, 2012).
Videootoskopie umožňuje vyhodnotit stav kůže zevního zvukovodu a bubínku a také provést myringotomii s odběrem materiálu pro bakteriologické vyšetření. Je popsána transbulární technika odběru materiálu od činčil k výsevu (Brown, 2007) (foto 4).

Možnosti terapie

Hlavním cílem léčby zvířete se zánětem středního ucha a/nebo vnitřním zánětem ucha je eliminace infekce a zabránění jejímu šíření do dalších struktur.
Záklon hlavy může buď spontánně zmizet po určité době, nebo je nevratný. Hlodavci obvykle poměrně rychle kompenzují své vestibulární poruchy a i s výrazným záklonem hlavy mohou žít s uspokojivou kvalitou života.
Léčba bude sestávat ze dvou hlavních složek: odstranění hnisu z dutiny bubínku (bulotomie nebo endoskopicky asistovaná laváž dutiny bubínku po myringotomii, foto 5) a dlouhodobá antibiotická terapie. Antibiotická terapie bez odstranění hustého hnisu není dostatečně účinnou metodou léčby, stejně jako použití lokálních léků do zevního zvukovodu v monoterapii.
Průměrná délka antibakteriální terapie je 6–8 týdnů.
Volba antibiotika bude záviset na mnoha faktorech, včetně druhu zvířete, předchozích použitých léků a schopnosti majitele léky zajistit. Nejběžnějšími léky první volby u hlodavců jsou fluorochinolony a/nebo azithromycin (Mans, 2013), s následnými změnami na základě výsledků kultivace, pokud je to nutné.
Laváž zevního zvukovodu a bubínku pod endoskopickou kontrolou se provádí v plynové anestezii. Tracheální intubace je žádoucí, ale vzhledem k malému průměru průdušnice se obvykle používají domácí trubice bez manžety, což může vést k riziku vniknutí tekutiny do průdušnice a průdušek i u intubovaného pacienta. Souběžně s endoskopickou trubicí (1,9–2,7 mm, s úhlem pohledu 30°) se zavádí plastová trubice z intravenózního katétru (s největším průměrem, obvykle 18–20G), pomocí které se provede myringotomie a pod tlakem se přivádí teplý fyziologický roztok. Pro lepší kontrolu objemu tekutiny doporučujeme k podávání roztoku používat stříkačky, nikoli pumpu. Hlava pacienta by měla být umístěna níže než tělo, aby se zabránilo vniknutí vody do dýchacích cest; ke stejnému účelu se používá odsávání.
Někdy se k odstranění velkých fragmentů hustého hnisu používají bioptické kleště.
Procedura se opakuje 2 až 5krát s intervalem 1–2 týdnů.

V poslední době se počet námi prováděných bulotomií několikanásobně snížil díky širšímu využití endoskopické techniky ve veterinární praxi. Zároveň nepozorujeme významný rozdíl ve výsledcích onemocnění, ale zaznamenáváme výrazné zlepšení snášenlivosti minimálně invazivních zákroků.

Seznam použité literatury:

1. Vladimír Jekl, Zdeněk Knotek. Video Otoskopie u exotických doprovodných savců. Vet Clin Exot Anim, 2015.
2. Mans C., Donnelly TM Aktualizace o nemocech činčil. Vet Clin North Am Exot Anim Pract, 16(2): 383–406, 2013.
3. Castagno LA, Lavinsky L. Hojení bubínku po myringostomiích provedených argonovým laserem nebo mikronožem: experimentální studie na potkanech. Rev Bras Otorrinolaringol, 72(6): 794–9, 2006.
4. King AM, Posthumus J., Hammond G., Sullivan M. Srovnání ultrasonografie, radiografie a jednoho řezu počítačové tomografie pro identifikaci tekutiny v bubínku u kadaverů králíků. Vet J, 193(2): 493–497, srpen 2012.
5. Brown C. Odběr vzorků ze středního ucha u činčily. Lab Anim (NY), 36(9): 22–3, říjen 2007.
6. Browning GC, Granich MS Chirurgická anatomie spánkové kosti u činčily. Ann Otol Rhinol Laryngol, 87(6 Pt 1): 875–882, listopad-prosinec 1978.
7. Judkins RF, Li H. Chirurgická anatomie středního ucha u potkanů. Otolaryngol Head Neck Surg, 117(5): 438–47, listopad 1997.
8. Pinilla M., Ramírez-Camacho R., Jorge E., Trinidad A, Vergara J. Ventrální přístup ke střednímu uchu potkana pro otologický výzkum. Otolaryngol Head Neck Surg, 124 (5): 515–517, květen 2001.