Vestibulární syndrom

Autor: Karataev Pavel Sergeevich, veterinář, neurolog, VK „Zoolux“, Kyjev.
Zkratky: PVS – periferní vestibulární syndrom. CVS – centrální vestibulární syndrom.

Anatomie vestibulárního systému

vestibulární systém je složkou nervového systému, která je zodpovědná za udržení rovnováhy a polohy těla a hlavy.

Funkčně se vestibulární systém skládá ze dvou částí (obr. 1) – periferní (mimo mozkový kmen) a centrální (nachází se v mozkovém kmeni a mozečku). Určení lokalizace (periferní nebo centrální vestibulární syndrom) je velmi důležitým krokem v diagnostice pacientů s vestibulárními poruchami.

Periferní část vestibulárního aparátu (obr. 2, 3) se nachází ve skalní části spánkové kosti (kostní labyrint). Kostěný labyrint se skládá z půlkruhových tubulů, vestibulu a hlemýždě (která se podílí na tvorbě sluchu). Uvnitř kostěného labyrintu se nachází blanitý (membranózní) labyrint. Prostor mezi stěnami kostěného a blanitého labyrintu je vyplněn tekutinou – perilymfou, jejíž vlastnosti jsou podobné mozkomíšnímu moku. Uvnitř membránového labyrintu je další typ tekutiny nazývaný endolymfa.
Tři polokruhové tubuly jsou umístěny v pravém úhlu k sobě. Každý půlkruhový kanálek má na jednom konci prodloužení – ampulku, ve které jsou umístěny receptorové buňky (ciliární buňky rozšiřující své klky do rosolovité struktury – kupula). Když se endolymfa v půlkruhových tubulech pohybuje, kupula se také pohybuje a přemísťuje klky a jsou stimulována dendritická zakončení senzorických neuronů 8. páru hlavových nervů (CN).
Utriculus a sacculus obsahují také receptorový orgán – makulu, která je pokryta řasinkovými buňkami. Řasinky se rozšiřují do rosolovité struktury (otolitická membrána) a jsou uloženy v krystalech (otolitech). Jak se otolitická membrána pohybuje vzhledem k gravitaci, klky jsou přemístěny a vzniká akční potenciál.
Nervová vlákna vycházející z nervových buněk půlkruhových tubulů a váčků se shromažďují v nervových svazcích a vystupují vnitřním zvukovodem spolu s lícním nervem do lebeční dutiny (v rostrální části prodloužené míchy). Kombinace vestibulárních a sluchových axonů na této úrovni tvoří 8. pár hlavových nervů. Axony pak vstupují do mozkového kmene na úrovni trapézového těla a kaudálních cerebelárních stopek.

Po vstupu do mozkového kmene se axony pohybují různými směry. Většina axonů tvoří synapse s vestibulárními jádry (obr. 4). Malý počet axonů obchází vestibulární jádra a dostává se do mozečku přes kaudální cerebelární stopky. Některé axony tvoří synapse ve fastigial nucleus cerebellum, jiné stoupají do mozečkové kůry, ve flokulonodulárním laloku.
Na každé straně mozkového kmene jsou 4 vestibulární jádra. Jsou umístěny na ventrální stěně 4. mozkové komory. Axony z těchto jader zasahují do míchy (laterální vestibulospinální trakt) a rostrálně do mozkového kmene (mediální podélný fascikulus).
Vlákna vestibulospinálního traktu ovlivňují tonus extenzorů končetin.
Mediální podélný fasciculus přechází rostrálně (axony končí v jádrech hlavových nervů III, IV, VI a ovlivňují postavení očí) a kaudálně do míchy (tvoří mediální vestibulospinální trakt).
Informace z vestibulárního systému se promítají i do dalších oblastí mozkového kmene (zvracací centrum v retikulární formaci) a mozku (včetně synapsí v thalamu).

Přečtěte si více

Co je injektáž betonu?

Studium vestibulárního systému

Hlavní funkcí vestibulárního systému je udržení rovnováhy a polohy těla v prostoru. Vestibulární systém také ovlivňuje extraokulární svaly.
Vliv vestibulárního systému na udržení rovnováhy je dosažen jeho vlivem na extenzorové svaly. Každá strana vestibulárního systému posiluje funkci extenzorů ipsilaterálně. V normálním stavu působí pravá a levá strana stejně, a proto je zachována rovnováha. Pokud dojde k problému na jedné straně vestibulárního aparátu, funkce extenzorů na opačné straně se zvýší, což vede k hlavním příznakům, které lze u vestibulárního syndromu pozorovat.
U vestibulárního syndromu je pozorována ataxie (možná s pádem na stranu), ale nedojde k paréze nebo paralýze.

Vestibulární systém také ovlivňuje tvorbu okulovestibulárního reflexu, proto má posouzení patologických pohybů oka velký význam při lokalizaci patologie. Mozek vždy zaměřuje zrak na nějaký předmět. Když se hlava pohybuje ze strany na stranu, například doleva, extraokulární svaly vpravo „vytáhnou“ oko dozadu (doprava), aby zajistily zaostření na předmět. Po dosažení hranice svalové kontrakce se oko rychle přesune ve směru pohybu hlavy (doleva), aby zaostřilo na nový předmět. Tato reflexní aktivita se nazývá okulocefalický reflex (fyziologický nystagmus) a bude pozorována pomalá fáze ve směru opačném k pohybu hlavy.

Patologický nystagmus se vyskytuje nezávisle, bez pohybů hlavy. Nystagmus může být bez rychlých a pomalých fází (pendulární – kyvný nystagmus) nebo mít rychlou a pomalou fázi (trhaný – klonický nystagmus).
Kyvadlový nystagmus není příznakem vestibulárních poruch, je pozorován u některých plemen (siamská, himalájská aj.) jako vrozená patologie zrakových drah.

Při jednostranném poškození vestibulárního aparátu dochází k nerovnováze nervové činnosti, protože vestibulární aparát na zdravé straně nadále neustále vysílá impulsy. Tato nerovnováha je mozkovým kmenem interpretována jako pohyb těla a nystagmus se objeví s rychlou fází v opačném směru léze.

Nystagmus může být spontánní a polohový, druhý se vyskytuje v určitých polohách těla (při zvedání hlavy nahoru, vleže na zádech).

V závislosti na směru pohybu může být nystagmus horizontální, vertikální a rotační.
Dalším příznakem, který je u vestibulárního syndromu často pozorován, je strabismus (patologické postavení očí, obvykle ventrální nebo laterální ipsilaterální posun). Strabismus může být spontánní (vždy přítomný) a polohový (pozorovaný jen v určitých polohách, např. při zvedání hlavy nahoru) (obr. 5).
Nevolnost a zvracení jsou u psů a koček s vestibulárním syndromem pozorovány vzácně. Centrum zvracení se nachází v retikulární formaci v prodloužené míše a má přímé spojení s vestibulárními jádry.

Určení lokalizace (periferní nebo centrální vestibulární syndrom) je velmi důležitou součástí diagnostiky vestibulárních poruch. Významnou pomoc v tomto ohledu poskytuje důkladná anamnéza, fyzikální a neurologické vyšetření. Hlavním úkolem při určování lokalizace je identifikovat známky, které jsou charakteristické pouze pro centrální vestibulární syndrom.

Záklon hlavy je pozorován u periferního i centrálního vestibulárního syndromu. U PVS se záklon hlavy vyskytuje vždy ve směru léze u CVS může být záklon hlavy ve směru léze nebo opačný (viz níže – paradoxní vestibulární syndrom).

Přečtěte si více

Co zasadit na jeden záhon s paprikami?

Záklon hlavy lze kombinovat s chůzí v kruhu.

Nystagmus – horizontální i rotační – je možný na jakémkoli místě (PVS nebo CVS). Vertikální nystagmus ukazuje na CVS. Při PVS je rychlá fáze nystagmu směrována ve směru opačném k lézi u CVS může být rychlá fáze směrována jakýmkoli směrem. Protože zvířata s PVS jsou schopna rychle kompenzovat léze, může být nystagmus pozorován pouze několik dní. U CVS je nystagmus často polohový a může měnit směr (např. rotační/vertikální) se změnami polohy hlavy. S rozlišením může trochu pomoci i počet pohybů očí za minutu – u PVS je frekvence obvykle větší než 66 pohybů za minutu. Při bilaterálním vestibulárním syndromu nedojde k nystagmu ani záklonu hlavy.
Strabismus u PVS je ventrální nebo ventrolaterální a je pozorován na postižené straně. Často je strabismus poziční. U CVS se může strabismus vyskytovat v jakémkoli směru.
Lícní nerv (VII) prochází vnitřním zvukovodem skalní kosti a dorzálně do středoušní dutiny. Některá onemocnění mohou díky své blízkosti k periferní části vestibulárního aparátu způsobit dysfunkci lícního nervu (parézu/obrnu).
Sympatická inervace oka prochází i blízko středního a vnitřního ucha, takže Hornerův syndrom lze pozorovat i u periferního vestibulárního syndromu (obr. 6).

Přítomnost deficitů v hlavových nervech (kromě VII a VIII) ukazuje na centrální vestibulární syndrom. Při CVS se mohou objevit i změny vědomí.
Dalším znakem CVS je deficit proprioceptivních reakcí. Protože proprioceptivní dráhy nemají žádné spojení s periferním vestibulárním systémem, snížené posturální odpovědi indikují CVS.
Také u CVS se někdy mohou objevit známky poškození mozečku.
Příznaky poškození předního mozku (záchvaty, ztráta zraku, poruchy chování atd.) v kombinaci s vestibulárním syndromem svědčí pro multifokální léze.
Paradoxní vestibulární syndrom vzniká při poškození centrálního vestibulárního systému. V tomto případě bude záklon hlavy pozorován ve směru opačném k lézi. Normálně cerebellum vysílá inhibiční impulsy do vestibulárních jader. Pokud dojde ke ztrátě inhibice, vestibulární jádra na stejné straně pošlou více impulzů do extenzorů ipsilaterálně, což způsobí, že se tělo bude pohybovat ve směru opačném k lézi. V takových případech může být lokalizace léze určena proprioceptivním deficitem – ipsilaterálně dojde k poklesu posturálních reakcí. Paradoxní vestibulární syndrom nastává při postižení flocnodulárního laloku mozečku, kaudálních cerebelárních stopek a rostrálních a mediálních vestibulárních jader v mozkovém kmeni.

Onemocnění vedoucí k perifernímu vestibulárnímu syndromu (PVS)

Degenerativní onemocnění/anomálie
Vrozené vývojové anomálie jsou častější u mladých zvířat a mohou být kombinovány s hluchotou. Při bilaterálním problému nemusí mít pacient nystagmus nebo záklon hlavy. V tomto případě bude často pozorována symetrická ataxie, široký postoj končetin a pohyby hlavy ze strany na stranu.
Příznaky se začnou objevovat, když zvířata začnou chodit. Mnoho zvířat dokáže kompenzovat vestibulární poruchy (až schopnost chůze). V tomto případě zůstává hluchota (pokud existuje). Vrozené anomálie vestibulárního systému jsou častěji pozorovány u plemen jako je německý ovčák, anglický kokršpaněl, dobrman, siamské a barmské kočky.

Přečtěte si více

Lilac tinktury pro onemocnění kloubů

Metabolické příčiny
Hypotyreóza je běžnou metabolickou příčinou vestibulárního syndromu u starších zvířat. Postižení periferního vestibulárního systému může být prvním příznakem hypotyreózy. Hypotyreóza má typicky akutní začátek a neprogresivní průběh. Téměř všechna zvířata vykazují sklon hlavy a polohový strabismus a mnoho pacientů také vykazuje další známky poškození lícního nervu, včetně snížené reakce na hrozbu a palpebrálního reflexu. Takoví pacienti mohou také pociťovat systémové příznaky hypotyreózy, jako je hypercholesterolémie.
Hypotyreóza může způsobit periferní i centrální vestibulární syndrom; centrální může být spojena s ischemickým infarktem.
Léčba spočívá v substituční terapii, většina pacientů se vrátí k normálu včasnou léčbou.
Novotvary mohou způsobit PVS stlačením nebo invazí vestibulocochleárního nervu. Novotvary periferních nervů se mohou zpočátku jevit jako PVS, ale časem může nádor napadnout mozkový kmen.
Novotvary ucha (např. adenokarcinom ceruminální žlázy) mohou napadnout střední a vnitřní ucho a způsobit PVS.

Idiopatický vestibulární syndrom – jedna z častých příčin PVS u psů a koček. Starší psi jsou vnímaví, nemají věkovou predispozici. Nástup příznaků je akutní nebo hyperakutní projevy mohou být různého stupně – od mírného záklonu hlavy až po těžkou nekoordinovanost a rolování. Příznaky jsou většinou jednostranné (záklon hlavy, horizontální nebo rotační nystagmus ve směru opačném k záklonu hlavy, ataxie).
Klíčovými faktory pro stanovení diagnózy „idiopatického vestibulárního syndromu“ jsou absence známek CVS, stejně jako jakékoli zánětlivé, metabolické a strukturální patologie vestibulárního aparátu.
U většiny pacientů nastane zlepšení během prvních několika dnů a zvířata se vrátí k normálu po 2-3 týdnech (v některých až 5 týdnech). Někdy může mírný sklon hlavy zůstat i poté, co všechny ostatní příznaky pominou.
Definitivní příčina idiopatického vestibulárního syndromu nebyla identifikována (suspektní patologie endolymfy a intoxikace).
Neexistuje žádná specifická léčba. Použití kortikosteroidů nezpůsobuje rychlejší zlepšení. Léčba je pouze podpůrná (v případě potřeby sedace, léčba nevolnosti/zvracení).
Ušní zánět – další častá příčina PVS. Nejčastější příčinou zánětu středního ucha/vnitřního je pokračování zánětu středního ucha. Zevní otitis je ve většině případů považována za komplikaci různých onemocnění – alergických stavů (atopie, kontaktní alergie, potravinová alergie), parazitů, cizích těles, novotvarů.
Kavalír King Charles španělé a některá další plemena mohou mít neinfekční zánět středního ucha (primární sekreční zánět středního ucha), který je způsoben nahromaděním lepkavé hlenové zátky ve středoušní dutině. Tito pacienti nemají známky otitis externa a mohou vykazovat známky neklidu v oblasti hlavy a krku a známky PVS.
diagnostika – vizuální studie (rentgen, CT, MRI), v případě potřeby – myringotomie a bakteriologické vyšetření obsahu středního ucha.
Léčba bakteriálního zánětu středního ucha/vnitřního: systémová antibiotika, výplach středouší, chirurgická léčba.
Nosohltanové polypy jsou obvykle pozorovány u koček mladších 2 let. Jedná se o nezhoubné útvary, jejichž výskyt je spojen s reakcí na viry horních cest dýchacích. Nejčastěji se tvoří ve zvukovodu nebo středoušní dutině a mohou zasahovat do zevního zvukovodu a/nebo do hltanové dutiny. Léčba spočívá v chirurgickém odstranění.

Přečtěte si více

Jak jsou jestřábí můry užiteční?

Nejčastějšími toxickými příčinami vedoucími k PVS jsou aminoglykosidy a různé prostředky na čištění uší. Počátek vývoje vestibulárního syndromu je obvykle akutní. Léčba spočívá v ukončení užívání léků.

Trauma zřídka vede k PVS. V tomto případě bude vestibulární syndrom často kombinován se známkami poranění jiných oblastí mozku.

Nemoci vedoucí k centrálnímu vestibulárnímu syndromu
V zásadě každé onemocnění mozku může postihnout i centrální část vestibulárního systému. Neexistují žádná onemocnění, která by postihla pouze centrální část vestibulárního systému.

Novotvary mohou být primární nebo sekundární. Možný chronický průběh nebo akutní začátek. Novotvary způsobují kompresi, ischemii nebo infiltraci. Prognóza závisí na umístění, velikosti a typu nádoru. Léčba je konzervativní (například kortikosteroidy ke zmírnění peritumorálního edému), chemoterapie, chirurgické odstranění, radiační terapie.
Zánětlivá onemocnění mohou být infekčního (psinka, kočičí infekční peritonitida, toxoplazmóza, bakteriální meningoencefalitida atd.) a neinfekčního původu (považována za autoimunitní onemocnění). Léčba závisí na příčině (u neinfekční meningoencefalitidy léčba spočívá v použití různých imunosupresiv). Předpovědi jsou vždy velmi opatrné.
Intoxikace metronidazolem – jedna z možných příčin poškození centrálního vestibulárního systému. Nástup onemocnění je akutní, obvykle pozorován po dlouhodobém užívání vysokých dávek metronidazolu. Příznaky intoxikace – generalizovaná ataxie, nystagmus, zvracení; v těžších případech – deprese, křeče, opistotonus. Léčba spočívá v přerušení podávání metronidazolu, po kterém se pacienti vrátí k normálu, obvykle během 1–2 týdnů. Použití diazepamu obvykle urychluje zotavení.
Nedostatek thiaminu může způsobit poškození vestibulárního systému. Může k němu dojít v důsledku nedostatku thiaminu v krmivu, zničení vitaminu během procesu vaření nebo obsahu velkého množství thiaminázy v potravě (látka, která ničí thiamin; nachází se hodně v rybách) . Nedostatek thiaminu způsobuje bilaterální ložiska nekrózy a krvácení v mozkovém kmeni. U koček jsou primárně postižena vestibulární jádra a může být také prokázáno postižení mozečku. Léčba spočívá v podávání thiaminu při včasné detekci a léčbě, prognóza je většinou příznivá.

Cévní poruchy

Mozeček je jednou z nejčastějších oblastí rozvoje cévních poruch. Příčiny infarktu mohou být arteriální hypertenze, srdeční onemocnění, poruchy srážlivosti krve, novotvary atd.; v mnoha případech nemusí být příčina identifikována. Začátek je akutní nebo hyperakutní (rozvoj centrálního vestibulárního syndromu, také příznaky poškození mozečku během prvního dne); Prognóza je obvykle dobrá.