Možnosti CT v diagnostice chronické osteomyelitidy stehenní kosti

Hnisavý zánětlivý proces v kostech, který vzniká po otevřených zlomeninách, se nazývá posttraumatická osteomyelitida. Její vývoj je určen dvěma hlavními faktory: infekcí, ke které dochází při narušení integrity kůže v oblasti zlomeniny (tato skutečnost nám umožňuje nazývat zlomeninu otevřenou), a lokálním narušením krevního zásobení kosti v důsledku traumatu. Traumatické defekty a následné jizvavé deformace okolních měkkých tkání mohou průběh posttraumatické osteomyelitidy výrazně komplikovat. To platí zejména pro ty segmenty, které mají zpočátku nevýznamnou hmotu měkkých tkání: tzv. bezsvalové zóny. Například dolní třetina nohy. Vzhledem k charakteristice a četnosti traumatických poranění nejčastěji pozorujeme posttraumatickou osteomyelitidu holenní kosti, méně často stehenní kosti, pažní kosti, kostí předloktí a nohy. I když v zásadě může mít onemocnění jakoukoli lokalizaci odpovídající traumatickému poranění.

Otevřená zlomenina, která je sama o sobě těžkým zraněním, tedy vytváří příznivé podmínky pro rozvoj posttraumatické osteomyelitidy. Při léčbě otevřené zlomeniny se osteomyelitida vyskytuje v průměru u 25 % obětí. U uzavřené zlomeniny je riziko těchto komplikací nejméně 10krát nižší.

Obr. 1. Rentgenový snímek holenní kosti pacienta se složitou otevřenou zlomeninou obou holenních kostí. V takové situaci je riziko vzniku posttraumatické osteomyelitidy vysoké.

Obr. 2. Rentgenový snímek pacienta s otevřenou zlomeninou humeru, komplikovanou hnisáním rozsáhlého hematomu a osteomyelitidou.

O výskytu posttraumatické osteomyelitidy je rozumné hovořit po určité době po úrazu na základě klinických údajů (nehojící se rány, vytvořené hnisavé píštěle v oblasti zlomeniny a další projevy chronického zánětlivého procesu) a výsledků rentgenového vyšetření (destrukce, sekvestrace kosti). Základním bodem, na kterém je založen přístup k chirurgické léčbě pacientů s posttraumatickou osteomyelitidou, je skutečnost přítomnosti či nepřítomnosti konsolidace zlomeniny. Nejvýhodnější je samozřejmě situace, kdy se s radikální chirurgickou léčbou chronické posttraumatické osteomyelitidy zahájí až po konsolidaci zlomeniny. Odstranění kostních sekvestrů a neživotaschopných kostních oblastí umožňuje eliminovat patologický proces a zároveň zachovat únosnost končetiny. V těchto případech se léčba chronické posttraumatické osteomyelitidy zásadně neliší od chirurgické léčby chronické hematogenní osteomyelitidy. Bohužel v některých případech (a ty jsou považovány za nejsložitější) dochází k nesrůstání kostních fragmentů (jedním z důležitých faktorů této komplikace je osteomyelitida). V důsledku toho se neobnoví únosnost končetiny a vzniká nesrůstající zlomenina, komplikovaná osteomyelitidou kostních úlomků. Chirurgická léčba zahrnuje segmentální resekci postižené oblasti, která vede ke vzniku defektu dlouhé kosti různé délky. A bez nahrazení takového defektu a v důsledku toho obnovení délky a únosnosti končetiny není možné dosáhnout uzdravení, s výjimkou provedení invalidizující amputace končetiny. Existuje několik metod pro nahrazení segmentálního defektu dlouhé kosti, ale nejběžnější z nich je metoda transoseální extrafokální kompresně-distrakční osteosyntézy podle Ilizarova (s jejími četnými modifikacemi). Použití externího fixačního zařízení umožňuje nahradit kostní defekt vytvořením distrakčního kostního regenerátu, dosáhnout konsolidace úlomků a obnovit nosnou kapacitu končetiny.

Obr. 3. Defekt tibie 12 cm po segmentální resekci pro posttraumatickou osteomyelitidu, nesrůstající zlomenina. Pro stabilizaci fragmentů a provedení distrakční kompresní osteosyntézy byl aplikován Ilizarovův aparát. Pro vytvoření distrakčního regenerátu v proximální kosti byla provedena transverzální osteotomie.

Obr. 4. V průběhu 4 měsíců se postupnou distrakcí vytvořil kostní regenerát požadované délky. Kostní defekt byl nahrazen. V této situaci je nutné vyčkat na „zrání“ distrakčního regenerátu, který v současné době ještě nemá dostatečnou mineralizaci, a na konsolidaci „spojených“ kostních fragmentů v oblasti diafýzy.

Obr. 5. Rentgenový snímek po 4 měsících. Distrakční regenerát získal kostní hustotu. Je zaznamenána tvorba kostního kalusu mezi spojenými fragmenty. Zařízení lze demontovat. Délka a nosná schopnost končetiny byly obnoveny.

Obr. 6. Vnější vzhled končetiny v Ilizarovově aparátu.

Možnosti CT v diagnostice chronické osteomyelitidy stehenní kosti

Problém léčby pacientů s chronickou osteomyelitidou dlouhých tubulárních kostí zůstává velmi aktuální.

CT vyšetření na osteomyelitidu.

Problém léčby pacientů s chronickou osteomyelitidou dlouhých tubulárních kostí zůstává velmi aktuální. Obecně se uznává, že jednou z podmínek úspěšné léčby této kategorie pacientů je radikální sekvestrální nekrektomie.
V tomto ohledu je hlavním úkolem předoperační radiační diagnostiky získat úplný a objektivní obraz destruktivních změn v kosti a okolních měkkých tkáních.

Tradičně používaná radiografická diagnostická metoda, včetně kontrastní látky, v mnoha případech neodhaluje plný rozsah a rozložení patologických změn. To je způsobeno významným zhutněním kosti v důsledku osteosklerózy a hyperostózy, které se vyvíjejí během dlouhodobého průběhu osteomyelitidy. V mnoha případech jsou skutečné hranice osteomyelitické destrukce širší než hranice viditelné na rentgenových snímcích. Někdy je lokalizace destruktivních ložisek v kosti obtížná. A zpravidla je vizualizace houbovitých sekvestrů a malých kortikálních sekvestrů sporná.

Počítačová tomografie (CT) umožňuje nejen kvalitativní, ale i kvantitativní posouzení stavu tkáně pomocí denzitometrie, což výrazně snižuje subjektivitu při interpretaci získaných dat. CT má nesrovnatelně větší možnosti v identifikaci malých sekvestrů (od 1 mm) a dutin (od 5 mm), umožňuje lokalizaci a úplnější charakterizaci destruktivních dutin, píštělí, sekvestrů a změn v měkkých tkáních.

Skenování se zpravidla provádělo ve směru od proximální k distální části končetiny. Zóna zájmu byla určena přehledovým topogramem. První řez byl instalován 1,0 cm nad hranicí viditelných patologických změn. V případech, kdy topogram nedokázal tuto hranici v proximální části kosti jasně lokalizovat, se skenování provádělo v opačném směru – od distální k proximální části.

Analýza obrazu probíhala ve dvou fázích.

První fáze spočívala v prohlížení série vrstvených obrazů v oknech „kost“ a „měkké tkáně“. Parametry šířky a středu „okna kosti“ by neměly být pevně fixní a v každém jednotlivém případě se volí s ohledem na stupeň projevu sklerotických změn v kosti, nebo naopak osteoporózy kosti. V tomto případě se analyzuje stav měkkých tkání obklopujících kost a měkkotkáňových složek samotné kosti. V tomto okně se nejlépe vizualizují i velmi malé kortikální sekvestry a houbovité sekvestry s nízkou hustotou.

Druhá fáze analýzy spočívala v získání série sekundárně rekonstruovaných longitudinálních snímků ve dvou standardních (sagitální a frontální) rovinách a v případě potřeby i v libovolně vybraných rovinách.

Získáváme tak sérii vysoce kvalitních, kontrastních tomogramů postižené oblasti končetiny ve třech vzájemně kolmých rovinách, jejichž analýza tvoří kompletní trojrozměrné znázornění morfologických a topograficko-anatomických změn v kosti a okolních měkkých tkáních.

Vyšetřili jsme 61 pacientů s chronickou osteomyelitidou stehenní kosti, z toho 35 pacientů s posttraumatickou osteomyelitidou a 26 s hematogenní osteomyelitidou.

Při analýze CT vyšetření provedených u pacientů s chronickou hematogenní osteomyelitidou byly identifikovány následující vzorce destruktivních změn kostí:

1) velký rozsah léze podél osy kosti;

2) přítomnost destruktivních ložisek a dutin v diafýze a metafýze různých tvarů a velikostí. V diafýze byla zpravidla nalezena jedna velká destruktivní dutina
oválného nebo vřetenovitého tvaru, protáhlého podél osy kosti, s jedním nebo více píštělovými cestami do měkkých tkání. Dutina byla nejčastěji umístěna centrálně. Ve většině případů byla od kanálu kostní dřeně dobře ohraničena zónou osteosklerózy o šířce 0,5-1,0 cm. V mnoha případech byly kromě hlavní, největší destruktivní dutiny nalezeny i menší dutiny. Nejčastěji jsou s hlavní dutinou spojeny tenkými kanálkovými komunikacemi a mohou mít i samostatné píštělové cesty do měkkých tkání končetiny.

Čím déle hlavní dutina existovala, tím jasnější a nerovnější byly obrysy menších dutin.
Při zhoršení procesu se kontury kostí v omezené oblasti stávají nejasnými. V kompaktní substanci diafýzy se nacházejí malá kulatá nebo oválná ložiska destrukce nerovnoměrné struktury s nejasnými konturami.

V oblasti metafýzy byla destruktivní dutina často rozvětvená, vícekomorová, obsahovala několik malých houbovitých sekvestrů, s měkkými tkáněmi komunikovala poměrně širokým, nejméně 3-5 mm širokým, píštělovým průchodem. Od nepostižené houbovité kosti byla špatně ohraničena.

Méně časté byly kavity jako Brodieho absces, pravidelného kulatého nebo oválného tvaru, dobře ohraničené od nepostižené kostní tkáně.

U posttraumatické a pooperační osteomyelitidy byly destruktivní změny lokalizovány v oblasti poranění kosti nebo chirurgického zákroku. Prevalence zánětlivě-destruktivního procesu podél kosti je obvykle menší než u hematogenní osteomyelitidy, ale destrukce se šíří hluboko do kosti a postihuje její významnou část.

Sekvestrace.

CT vyšetření dokázala dobře diagnostikovat sekvestry všech velikostí: od
malé (do 3 mm) až velké nekrotické oblasti kosti. CT zpravidla umožňuje nejen jasně určit počet, umístění, velikost a geometrický tvar sekvestrů, ale také typy sekvestrů – kortikální nebo houbovité. Mezi kortikálními, totálními a segmentálními se rozlišují centrální a subperiostální sekvestry. Je možné určit stádium tvorby sekvestrů (částečné nebo úplné oddělení od hlavní kosti).
U posttraumatické osteomyelitidy byly stanoveny hranice nekrotické kostní oblasti a životaschopnost kostních fragmentů. Ve většině případů nám CT umožnilo tento problém vyřešit efektivněji a spolehlivěji než tradiční rentgenové vyšetření.

Nekrotické oblasti vypadaly hustší, bez struktury a jasně ohraničené od živé kosti. Pro určení životaschopnosti kosti nejsou důležitější absolutní denzitometrické indexy, ale rozdíl v hustotě mezi „živou“ a „neživou“ kostní tkání v rámci jedné kosti. Hranice mezi nekrotickou oblastí a „živou“ kostí je obvykle jasná.

Fistuly.

Na CT vyšetření bez kontrastní látky byly jasně viditelné intraoseální píštěle spojující destruktivní dutinu s měkkými tkáněmi.
Proliferativní osteosklerotické změny v kosti byly tím výraznější, čím déle byla osteomyelitida chronická.

Ztluštění a zhutnění kosti se vyskytovalo v důsledku současně a paralelně probíhajících reaktivních procesů v endosteu a periostu. Endostální reakce spočívala ve zhutnění a ztluštění kosti zevnitř, zúžení kostního kanálu, někdy s jeho úplným uzavřením. V průběhu dlouhodobé osteomyelitidy se periostální vrstvy zvětšovaly, v důsledku čehož byla tloušťka kosti 2–2,5krát větší než normálně.

Subtotální poškození stehenní kosti bylo zjištěno u 4 pacientů s hematogenní osteomyelitidou a u jednoho pacienta s posttraumatickou osteomyelitidou.
Proces byl lokalizován izolovaně v diafýze u 10 pacientů s hematogenní osteomyelitidou a u 24 s posttraumatickou osteomyelitidou.
Destruktivní proces v oblasti proximální metafýzy s rozšířením do kyčelního kloubu byl zaznamenán u 2 pacientů s hematogenní osteomyelitidou, u 4 s posttraumatickou.
Postižení kolenního kloubu a distální metafýzy bylo zaznamenáno u jednoho pacienta s hematogenní osteomyelitidou a u 6 pacientů s posttraumatickou osteomyelitidou.

Výhody CT diagnostiky jsou podle našeho názoru následující:

1) získání kontrastnějších a jasnějších tomografických snímků ve třech vzájemně kolmých rovinách;

2) možnost libovolného výběru roviny sekundární longitudinální rekonstrukce pro dosažení největší jasnosti obrazu;

3) širší možnosti kvantitativního posouzení procesu destrukce kostí než u tradiční radiografie, osteodenzitometrie;

4) možnost diagnostiky změn v měkkých tkáních končetiny při chronické osteomyelitidě.

Prezentovaná data ukazují, že spolu se známkami chronické osteomyelitidy identifikovanými na rentgenových snímcích a potvrzenými CT umožňuje počítačová tomografie přesnější stanovení objemu a povahy poškození všech struktur zapojených do osteomyelitického procesu.

Použití CT umožnilo u všech pacientů objasnit velikost a tvar destruktivní dutiny, u 30 pacientů vizualizovat vytvořené sekvestry, které nebyly viditelné na rentgenových snímcích, u 5 pacientů prokázat intaktnost cévno-nervového svazku a u 7 pacientů identifikovat paraoseální abscesy.

Štítky: CT, stehenní kost, diagnostika
234567 Zahájení činnosti (datum): 18.12.2015 10:32:00
234567 Vytvořil (ID): 645
234567 Klíčová slova: CT diagnostika, chronická osteomyelitida, femur
12354567899