Zvracení v onkologii – co dělat a jak léčit?

Zvracení u rakoviny je poměrně častým příznakem a existuje dostatek důvodů, aby se u onkologického pacienta objevilo. Nejčastěji tento patologický stav doprovází chemoterapii a lze mu potenciálně předejít ve třech čtvrtinách cyklů, 25 % je způsobeno psychogenní zvracením z očekávání samotného zvracení. Zvracení na onkologii je často iniciováno užíváním protinádorových léků – to je jeden z jejich možných vedlejších účinků.

• Příčiny zvracení u různých typů rakoviny
• Typy zvracení s progresí onemocnění
• Zvracení po ozařování a chemoterapii
• Metody léčby různých typů zvracení u rakoviny, první pomoc
• Komplikace rakoviny – krvácení se zvracením
• Jaký typ rakoviny může způsobit krvácení?
• Klinické příznaky ztráty krve
• Léčba hematemezy

Chronická nauzea u rakoviny je charakteristická pro rozsáhlé metastatické onemocnění jater. Epizody těžké nevolnosti doprovázejí metastázy a mozkové nádory. Náhlé zvracení mleté ​​kávy je důvodem k vážným obavám, protože ukazuje na gastrointestinální krvácení.

Příčiny zvracení u různých typů rakoviny

Reakce zvracení se vždy tvoří „v hlavě“, konkrétně ve dvou zónách prodloužené míchy. Jedna ze zón se nazývá centrum zvracení, vytváří se zde odezva na vysílané impulsy v podobě příkazu ke stažení svalů v některých orgánech nebo k relaxaci v jiných. Druhá oblast, chemoreceptorová spouštěcí zóna (CHZ), také shromažďuje „nevolné“ impulzy ze spodních sekcí a posílá je do centra pro zvracení k reakci.

Když impulsy do prodloužené míchy přicházejí ze speciálních citlivých buněk střevní sliznice, označuje se tento mechanismus jako periferní. Signály přicházející z mozkové kůry nebo z biologicky aktivních či toxických látek cirkulujících v krvi přímo do chemoreceptorové zóny tvoří centrální mechanismus nevolnosti a zvracení. U onkologického pacienta se oba mechanismy aktivují samostatně nebo společně.

Předpokládá se, že centrální mechanismus se vyskytuje v následujících klinických situacích:

• zvýšený intrakraniální tlak při nádorovém nebo metastatickém poškození mozku je komplikován zrakovými a neurologickými poruchami, dále zvracením při otáčení hlavy, v těžkých případech i při synchronním otevírání očí;
• vysoká koncentrace vápníku v krvi – hyperkalcémie, když je kostní tkáň zničena více metastázami nebo když jsou příštítná tělíska zapojena do konglomerátu rakoviny štítné žlázy;
• nádorová intoxikace kdy se toxické odpadní produkty rakovinného nádoru a produkty rozpadu nádorového uzlu neustále uvolňují do krve a jsou špatně eliminovány;
• psychogenní zvracení s kolísáním psycho-emocionálního stavu nebo strachem z hrozící nevolnosti a nekontrolovatelného zvracení během chemoterapie.

Periferní mechanismus je zapojen v následujících případech:

• komplikace použití chemoterapeutických léků, které jsou toxické pro nervovou tkáň, což způsobuje výrazné snížení motorické aktivity střeva až po zastavení kontrakcí – střevní paréza;
• střevní obstrukce nebo stenóza – v případě rakoviny žaludku je zvracení způsobeno zúžením výstupní části orgánu zhoubným novotvarem;
• nádor poškození jater s výrazným snížením funkčnosti;
• situace, kdy zvracení s ascitem – patologické hromadění tekutiny v dutině břišní mezi vrstvami pobřišnice.

Interakce obou signálních drah centra zvracení je zajištěna ozařováním a chemoterapií, při které toxické metabolity jednak cirkulují v krvi a jednak dráždí citlivé buňky střevní sliznice. Při použití vysokých dávek narkotických analgetik je účinek metabolitů doplněn poklesem gastrointestinální motility, ale dávení je méně znepokojivé než téměř neustálá nauzea v onkologii.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Typy zvracení s progresí onemocnění

V lékařské literatuře neexistuje klasifikace emetických reakcí podle typu, protože klinický projev je vždy stejný: prudká kontrakce bránice a žaludku s uvolněním žaludečního obsahu.

Samotný výskyt zvratků může naznačovat hlavní příčinu patologického příznaku, ale ne ve všech situacích, včetně toho, že s progresí rakoviny trpí chuť k jídlu, pacient necítí hlad, naopak je charakteristická averze k jídlu, proto nedostatek zvratků ztěžuje analýzu.

V závislosti na době výskytu zvracení po jídle jsou možné následující typy:

• Při zablokování průchodu potravy trávicím traktem dochází převážně ke zvracení nějakou dobu po jídle, kdy v nich lze již částečně natrávit hmoty potravy – změněnou krev;
• Během jídla nebo bezprostředně po jídle je uvolnění obsahu žaludku způsobeno zvýšením tlaku v mozku, psychomotorickým rozrušením a nádorovým poškozením jícnu.
• V případě intoxikace, metastáz v játrech, komplikací medikamentózní a radiační terapie je uvolnění zvratků možné kdykoli.

S určitou mírou pravděpodobnosti může výskyt zvratků naznačovat hlavní příčinu komplikace:

• téměř nezměněné jídlo – rakovina jícnu nebo jícnu;
• částečně natrávený obsah páchnoucí kysele – otok dolní třetiny žaludku;
• příměs žluči je charakteristická pro poškození počátečních částí tenkého střeva;
• hnědé nebo černé zvratky – „kávová sedlina“ – se objevují při krvácení do žaludku; takové černé zvracení je často doprovázeno anémií v důsledku ztráty krve;
• obsah hořce žluté je možný, když je funkce jater narušena v důsledku poškození nádoru.

Zvracení po ozařování a chemoterapii

Silná nevolnost a časté zvracení diskreditují účinnou metodu léčby zhoubných novotvarů, takže prevence a prevence extrémně nepříjemných komplikací jsou neméně důležité než výběr optimální kombinace protinádorových léků.

Při chemoterapii dochází během prvního dne k akutní zvracení, v dalších dnech po podání cytostatika se objevuje opožděná emetická reakce. Existují nezkrotné nebo průlomové zvracení a refrakterní zvracení, kterým nelze zabránit speciálními antiemetiky – antiemetiky.

U všech chemoterapeutických léků je stanoven emetický – emetogenní potenciál a způsoby jeho prevence a léčby, přičemž prevence musí začít od prvního dne a být ukončena 2-3 dny po ukončení kúry.

Každá čtvrtá žena po prvním kurzu může vyvinout reflex – psychogenní zvracení, tento typ zvracení není typický pro muže. K zastavení případné reflexní reakce v předvečer kurzu se používají trankvilizéry, pomáhá akupunktura a psychoterapeutické techniky.

Při ozařování nemá emetogenní – zvracení typické příznaky, často závisí na zóně ozáření a vnitřním rozpoložení pacienta. Četnost komplikací je ovlivněna pohlavím, mládím, nervozitou a životními zkušenostmi s výskytem zvracení a nevolnosti z jiných příčin.

Metody léčby různých typů zvracení u rakoviny, první pomoc

Onkologie dosáhla značných úspěchů v léčbě zvracení po chemoterapii, a to i přes neúplné pochopení mechanismu účinku antiemetik. Byly vyvinuty nejen standardní preventivní a léčebné režimy, ale také základní principy užívání antiemetik:

• včasná predikce intenzity komplikací a individuální výběr kombinace antiemetik;
• začněte jej užívat ne, když se vyvine komplikace, ale s předstihem a přísně každou hodinu;
• výhoda nitrožilních a rektálních forem oproti orálně užívaným – orálně;
• přidání trankvilizérů na nervozitu;
• zavedení léků PPI do režimu, které chrání sliznici;
• přiměřená hladina mikroelementů v krvi a dostatečný objem cirkulující plazmy jsou udržovány intravenózními kapkami.

Při zvracení je pravděpodobnost refluxu žaludečního obsahu do dýchacích cest u pacienta při vědomí minimální. Pokud je pacient v bezvědomí, což je možné v terminálním stadiu rakoviny, zejména při metastázách do mozku nebo jater, je hlava otočena na stranu, snaží se ji naklonit níže.

Není možné přerušit nutkání zvracet, zásah do procesu zhorší jeho průběh a podráždí pacienta. Po zvracení je vhodné vyplachovat si ústa a doplňovat ztracené tekutiny po celý den pitím studené vody s elektrolyty – rehydronem – a to pouze po malých doušcích.

Ve všech případech rozvoje emetické reakce je nutné předepisovat antiemetika, zpočátku účinná kombinace nezaručuje stálý výsledek a pravidelná úprava režimu.

Boj s nevolností a prevence zvracení je dynamický proces s individuálními charakteristikami, který vyžaduje pravidelnou a dokonce neustálou pomoc odborníka. Na naší klinice pomáháme pacientům přežít těžké období bez výrazných ztrát.

Komplikace rakoviny – krvácení se zvracením

Prvním příznakem krvácení u rakoviny je nejčastěji náhlé černé zvracení s charakteristickým obsahem. Krvácení je možné s velkým nebo velmi malým nádorem umístěným vedle velké cévy. U téměř 70 % pacientů s komplikovaným průběhem onemocnění odpovídá velikost maligního ložiska 3. a 4. stadiu rakoviny.

Zpočátku je žaludeční krvácení u karcinomu vzácné, zpravidla se céva zkorodovaná rakovinným nádorem po určitou dobu tajně vplíží, což vede k anémii nebo ke zhoršení stávající anémie. Při rakovinné infiltraci tkáně „ztvrdnou“ a pravděpodobnost slepení cévních stěn v důsledku trombózy je minimální, takže u sedmi z deseti asymptomatických krvácejících pacientů se nakonec vyvine vážné krvácení a u jednoho z devíti – až šok v důsledku rychlého a těžkého ztráta krve. U každého pátého pacienta se krvácení kombinuje s perforací stěny nebo nádorovým bujením do sousedních anatomických struktur.

Jaký typ rakoviny může způsobit krvácení?

Nejčastějším typem karcinomu žaludku je infiltrace s ulcerací nebo ulcerativně-infiltrativní typ velikost léze a ulcerózního defektu může být jakákoliv, až do celkového poškození orgánu. Rakovinový vřed má drsné, vyčnívající a nerovné okraje, jeho stěny a dno tvoří jakýsi složený trychtýř. Karcinom ve tvaru talíře se rozlišuje, když má vřed velmi jasné a jednotné hranice.

Kromě toho může rakovinná infiltrace projít žaludeční stěnou a proniknout do slinivky břišní a stáhnout břišní omentální burzu do konglomerátu. I u drobného časného karcinomu s minimálním ulcerózním defektem je vyloučena operace zachovávající orgán – slizniční resekce, protože skutečné hranice tumoru jsou v hlubokých vrstvách žaludeční stěny.

Vzhled ulcerózní formy rakoviny se téměř neliší od banálního chronického žaludečního vředu, a proto se při každé gastroskopii odebírá biopsie z okrajů slizničního defektu u všech pacientů s absolutním vředem.

Je téměř nemožné, aby karcinom rostoucí mimo žaludek obešel cévu, protože v tloušťce stěny arteriální cévy tvoří čtyři propojené cévní sítě: uvnitř a pod slizniční vrstvou, mezi svalovou a pod serózními vrstvami. Právě proto je krvácení nejčastější komplikací onemocnění.

Klinické příznaky ztráty krve

Těžká krevní ztráta se projevuje rychlým poklesem krevního tlaku a s tím spojenou progresivní slabostí. Vykrvácení se projevuje výraznou voskovou bledostí s modrými rty na pozadí zrychleného srdečního tepu, který pacient s rakovinou pociťuje jako údery kladiva do hrudníku. Pacient se pokryje lepkavým studeným potem a může ztratit vědomí.

Nejčastějším příznakem žaludečního krvácení jsou krvavé zvratky, běžně označované jako „kávová sedlina“. Krvavé zvratky jsou typické pro poškození cév dýchacího traktu, známkou akutní gastrointestinální patologie jsou špinavě hnědé masy jídla s nepříjemným zápachem, které mohou také obsahovat tmavé sraženiny koagulované krve. Krev vstupující do lumen žaludku prochází fermentací s uvolňováním železa z červených krvinek, což mění přirozenou šarlatovou barvu krve na tmavě hnědou.

Při průchodu krve střevní trubicí železo uvolněné z odumřelých červených krvinek zbarví stolici a barva stolice se také změní na černou, opět v důsledku fermentace střevními sekrety. Často se u pacienta s rakovinou stolice zkapalňuje a vychází ve formě dehtovité pasty s extrémně nepříjemným zápachem. Zvýšená frekvence stolice se změnami konzistence a barvy se nazývá „melena“.

Kombinace tmavého zvracení a černé stolice jsou hlavními příznaky žaludečního krvácení jakékoli etiologie, včetně karcinomu. Páchnoucí zvracení je typické pro neprůchodnost vývodu žaludku nebo tlustého střeva, jeho barva však není v žádném případě tmavě hnědá, i když se liší od jídla snědeného předchozího dne. Klinická situace vyžaduje okamžité vyhledání nouzové lékařské pomoci, zejména v kombinaci s černou stolicí, a to i na pozadí dobrého zdravotního stavu.

Léčba hematemezy

Všichni pacienti s hematemezou jsou odesíláni na urgentní gastroskopii, při které se snaží detekovat zdroj v podobě zející cévy a provádět konzervativní opatření k zastavení krvácení.

Bylo vyvinuto mnoho metod pro lokální kontrolu krvácení během endoskopie, často se u jednoho pacienta používá několik metod; Uchýlí se k hypotermii ledovým roztokem, hemostatickými činidly a různými metodami koagulace a cévní embolizace. Obtížné je to zejména u hojného úniku, kdy krev jakoby vytéká ze stěny a není vidět ani jedna poškozená céva.

Významná je i frekvence recidiv po endoskopické kontrole krevních ztrát, proto je možnost provedení operace u onkologického pacienta povinná. Radikálním opatřením je odstranění žaludku, ale urgentní intervence ihned po zastavení krvácení má za následek vysokou pooperační mortalitu, proto je pacient pokud možno aktivně připraven na plánovanou chirurgickou intervenci do několika dnů.

Léčba krvácejícího žaludku je velmi obtížný úkol, vyžadující pouze individuální terapeutický přístup s dobře vybavenou klinikou moderní operační a diagnostickou technikou. K tomu naše klinika přidává obrovské zkušenosti s endoskopickými intervencemi u komplexních onkologických pacientů.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference

1. Alipov V.V., Osintsev E.Yu./ Vlastnosti diagnostiky a léčby gastrointestinálního krvácení nádorové etiologie // zák. problémy moderní doby chirurgie; Sborník příspěvků z mezinárodního chirurgického kongresu; Moskva; 2003
2. Vladimirova L. Yu., Gladkov O. A., Kogonia L. M. et al / Praktická doporučení pro prevenci a léčbu nauzey a zvracení u pacientů s rakovinou // Maligní tumory: Praktická doporučení RUSSCO #3s2, 2018 (vol. 8)
3. Davydov M.I., Selchuk V.Yu., Potokov AM /Urgentní břišní chirurgie v onkologii // Proc. vědecký práce. k 50. výročí Moskevské vzdělávací organizace; Moskva; 2005.
4. Sigua B.V., Zemlyanoy V.P., Gubkov I.I. et al./ Výsledky a vyhlídky léčby pacientů s nemetastatickým karcinomem žaludku komplikovaným krvácením // Bulletin Národního lékařského centra pojmenovaný po. N.I. Pirogov; 2017, díl 12, č
5. Sytov A.V., Leiderman I.N., Lomidze S.V et al./ Praktická doporučení pro léčbu syndromu anorexie-kachexie u pacientů s rakovinou // Zlokach. op.; 2018, t 8.
6. Kramer S., Gorich J., Rilinger N. a kol. / Embolizace pro gastrointestinální krvácení // Eur. radiol; 2000; sv. 10 (5).
7. Maurer C., Lindemann W., Schilling M. /Karcinom žaludku jako chirurgická pohotovost// Swiss. Surg.; 2002; sv. 8 (2).
8. Morgagni P., Garcea D., Marreli D. a kol. / Ovlivňuje postižení resekční linie prognózu u pacientů s časným karcinomem žaludku? // Svět J. Surg.; 2006; sv. 30.
9. Shuster MM/ Atlas gastrointestinální motility ve zdraví a nemoci// Hamilton London; 2002.

Zvracení v onkologii není nic neobvyklého, je to poměrně častý příznak. Může se objevit z různých důvodů. U některých pacientů zaujímá chemoterapie v seznamu těchto důvodů přední místo, u jiných je zvracení psychogenní reakcí. Také zvracení u rakoviny se obvykle vyskytuje u pacientů s poškozením jater a mozku, žaludku a střev.

Proč dochází ke zvracení? Počáteční reflex se tvoří v mozku, v tzv. centru zvracení. Odtud je signál vyslán do svalů. Zvracení u onkologických procesů může nastat, pokud je postižen mozek nebo je narušena normální rovnováha mikroelementů v těle. Například pokud je zvýšen nitrolební tlak v důsledku poškození mozku rakovinnými buňkami, pak se dávivý reflex může vytvořit i při mírném pohybu hlavy. Pokud je postižena kostní tkáň nebo příštítná tělíska, pak se zvyšuje obsah vápníku v krvi. V důsledku toho se může vytvořit i reakce ve formě nevolnosti a zvracení.

Když je nádor zničen a jeho produkty rozpadu se uvolňují do krve, dochází k intoxikaci. Tělo na to reaguje zvracením – snahou o samočištění. Nakonec se může zvracení objevit v důsledku silného strachu pacienta – například případy nevolnosti a zvracení před chemoterapií nejsou neobvyklé, protože pacient ví, že se může cítit špatně.

Chemoterapie však vyvolává nejen psychogenní zvracení. Toxické léky mohou zhoršit funkci střev, což s sebou nese i nevolnost. Zvracení krve u rakoviny žaludku může být důsledkem stlačení orgánu nádorem a výskytu krvácení do žaludku. U rakoviny jater se tělo nemůže rychle očistit od toxinů, což také vyvolává dávivý reflex. A konečně, zvracení ve 4. stádiu onkologie se často vyskytuje s ascitem – hromaděním tekutiny v břišní dutině.

Zvracení po chemoterapii a radioterapii

Zvracení je jedním z nejčastějších vedlejších účinků léčby rakoviny. Navzdory vysoké účinnosti moderních chemoterapeutických léků jejich užívání často s sebou nese nekontrolovatelné zvracení. Tato reakce se obvykle objevuje během prvních 24 hodin po podání léku. Ve většině případů je zvracení zcela nebo z velké části zastaveno antiemetiky předepsanými ošetřujícím lékařem, ale v některých případech mohou být neúčinné.

Psychogenní zvracení během chemoterapie je častější u žen. Zde antiemetika nepřinášejí požadovaný účinek, proto se používají sedativa.

U radioterapie je obtížnější předpovědět pravděpodobnost zvracení. Zvracení (obvykle psychogenní) se obvykle vyskytuje u žen, stejně jako u chemoterapie. Důležitá je také lokalizace nádoru a ozařovací zóna.

Zvracení v onkologii – co dělat?

Dnes bylo vyvinuto mnoho účinných metod, které pomáhají zvládat zvracení u rakoviny. To se týká jak symptomatických prostředků, tak i prevence.

Hlavní roli v pomoci pacientům s rakovinou hraje schopnost ošetřujícího lékaře předvídat pravděpodobnost dávivého reflexu a vybrat vhodné léky k prevenci nevolnosti. Praxe ukazuje, že včasné podání takových léků je mnohem účinnější než léčba, když zvracení již začalo. Důraz se klade i na ochranu žaludeční sliznice při užívání antiemetik – k tomuto účelu se přidávají speciální léky. Konečně se v krvi pacienta neustále udržuje normální objem plazmy a rovnováha mikroelementů.

Zvláštností dávivého nutkání je, že ho nelze dobrovolně zastavit. Pokud tedy zvracení již začalo, nezasahujte – musíte dát žaludku šanci se vyprázdnit a teprve poté jednat. Při častém zvracení je důležité sledovat doplňování ztrát tekutin – pít čistou vodu, jak vám předepsal lékař, můžete také užívat rehydron.

Pravidelné sledování a úprava léčby vám umožní relativně snadno přežít těžké období. Dokonce i zvracení žluči v onkologii projde bez významných ztrát, za předpokladu, že pacient neustále konzultuje s lékařem a dodržuje všechna jeho doporučení.