Trombóza a tromboembolie | Odborný blog o onkologii od Dr. Laskova

Trombóza a tromboembolie jsou častými komplikacemi rakoviny.

„Alexandre, udělali jsme testy, je tam obrovský D-dimer! Prosím, řekněte mi, co mám dělat? Prozatím jsme vám pro jistotu píchli Clexane…“

Opět jsme obdrželi dotaz od pacienta ohledně rizika trombózy. Pro ty, kteří trpí rakovinou, je to jedno z nejdůležitějších témat. Množství takových otázek a zveřejnění nových doporučení Evropské kardiologické společnosti týkajících se kardio-onkologie nám daly důvod hovořit o této časté komplikaci rakoviny. Říká nám Alexander Abolmasov, onkolog a lékařský ředitel kliniky „Doktor Laskov“.

Pravděpodobnost trombózy u člověka s rakovinou je 9krát vyšší než u člověka bez ní. Rizika zvyšují operace, chemoterapie, prodloužený klid na lůžku u oslabených pacientů, stejně jako typ rakoviny a výchozí stav člověka (nadváha, chronická onemocnění).

Proč? Faktem je, že za posledních 20 let jsme se naučili provádět přesnější diagnostiku, lépe léčit rakovinu, a to i u složitých pacientů: starších lidí nebo pacientů s několika chronickými onemocněními současně. To sice zvýšilo přežití, ale ovlivnilo výskyt trombózy u pacientů s rakovinou – zvýšil se v průměru 3krát a u lidí, kteří dostávají chemoterapii, 6krát. A to je velký problém, který není nikdy zbytečné připomínat.

Pojďme si projít otázky diagnostiky, která je potřebná před léčbou rakoviny, a prevence tromboembolie během léčby. Hned poznamenám, že léčba vzniklé trombózy nebo tromboembolie se u lidí s rakovinou a bez ní obecně jen málo liší.

Všechno je zde jednoduché – neexistuje žádné samostatné testování na trombózu. U člověka s trombózou je třeba hledat rakovinu, ale ne naopak (pokud nejsou přítomny klinické projevy).

• Pacient A: náhle prodělal plicní embolii, nic jiného ho netrápí. U takové osoby by měla být hledána a vyloučena rakovina, i když nejsou žádné příznaky.
• Pacient B: začal hubnout a necítil se dobře. Vyšetřili ho a zjistili metastazující rakovinu žaludku. Osoba potřebuje léčbu rakoviny. Pokud se neobjeví žádné příznaky trombózy, není třeba samostatně hledat krevní sraženiny.

Jinými slovy, provádíme rutinní vyšetření před léčbou, ale nezahrnujeme test na trombózu. Později vám řeknu, jak se riziko trombózy vypočítává.

Podívejme se na některé testy: kdy je který z nich potřeba.

• před chirurgickými zákroky a invazivními zákroky, jako je instalace portového systému.
• pokud se objeví klinické projevy trombózy nebo krvácení.
• Osoba užívá warfarin a my sledujeme INR.

• před chemoterapií. Často se předepisují a lze je pozorovat u běžců před hospitalizací v rámci povinného zdravotního pojištění. Pokud však neexistují žádné klinické projevy, nemá to smysl.
• u osob s COVID-19 infekcí, která nevyžaduje hospitalizaci, nebo po propuštění z nemocnice.

• je potřeba, pokud máme podezření na trombózu nebo plicní embolii. D-dimer se používá kromě CT plic s kontrastem a ultrazvuku žil. Bude užitečný, pokud na ultrazvuku a CT nic nenajdeme, ale jsou zde klinické projevy.

• není-li u lidí s rakovinou potřeba, je přínos D-dimeru velmi malý a tato analýza by se neměla používat obecně, protože nebude orientační.
• není nutné pro mírné případy covidu.

• je nutné, pokud se příznaky trombózy objeví v nohou. Zpravidla se jedná o zarudnutí, bolest a otok jedné nohy.

• Není nutné profylakticky vyšetřovat, aby se zajistilo, že nehrozí trombóza. Ultrazvuk je diagnostická metoda, která by měla odpovědět na některé klinické otázky. Správná otázka: noha je oteklá, bolavá a červená, jedná se o trombózu?

Špatná otázka: pozítří je chemoterapie, mám se tam pro jistotu podívat?

Role prevence je nezpochybnitelná, nevzbuzuje pochybnosti a v různých doporučeních se jen málo liší. My vám ji pouze připomeneme.

Jakýkoli důvod k hospitalizaci, kdy člověk nevstává z postele déle než obvykle – antikoagulancia jsou potřebná po celou dobu hospitalizace.

• Po laparoskopii, laparotomii, torakoskopii, torakotomii >30 minut se antikoagulancia předepisují až 10 dní po propuštění.
• U velkých operací břišních a pánevních orgánů mohou být antikoagulancia předepsána až na 4 týdny.
• Lze také doporučit kompresní oděvy.

Potřeba předepsat antikoagulancia závisí na rizicích. Jsou posuzována

Khoranova stupnice pro osoby podstupující ambulantní chemoterapii, což je většina lidí. Výjimkou je vysokodávková chemoterapie, která se provádí v nemocnici.

Rizikové faktory jsou:

• typ rakoviny. Například při léčbě rakoviny žaludku nebo slinivky břišní chemoterapií by se antikoagulancia měla zvážit i bez dalších rizikových faktorů;
• nadváha;
• změny v klinickém krevním testu. Ještě jednou: D-dimer a koagulogram se k posouzení rizika nepoužívají.

Pokud je Horana ≥ 2 body, antikoagulancia se předepisují po celou dobu chemoterapie. Mohou to být nízkomolekulární hepariny, injekce do břicha nebo tablety: rivaroxaban nebo apixaban. V některých případech jsou vhodnější injekce do břicha, například:

• nádor s vysokým rizikem krvácení, často se nacházející v žaludku nebo jícnu;
• nedávno podstoupil(a) operaci nebo došlo k velkému krvácení;
• osoba má problémy s ledvinami;
• nízké krevní destičky.

Rizika můžete snížit nejen pomocí pilulek nebo injekcí. Musíte:

• Veďte aktivní životní styl. Například se procházejte krátce. Pokud to nedokážete, můžete doma cvičit, abyste si zapojili svaly na nohou;
• Pijte dostatek tekutin. Můžete se snažit vypít 1,5 litru, pokud lékař neřekne jinak. Nemusí to být voda, postačí jakákoli tekutina.

A teď si připomeňme to hlavní!

• Rakovina zvyšuje riziko trombózy.
• Rizika se zvažují na základě typu rakoviny, charakteristik pacienta a klinických krevních testů.
• D-dimer se nepoužívá k posouzení rizika trombózy.
• Během hospitalizace a po operaci se předepisují antikoagulancia ± kompresní oděvy.
• Někteří pacienti také potřebují antikoagulační profylaxi během chemoterapie.
• Zda je profylaxe nutná, se určuje pomocí speciální Khoranovy stupnice.

Pokud chcete zůstat v obraze s užitečnými a spolehlivými informacemi o diagnostice a léčbě rakoviny, přihlaste se k odběru našeho telegramového kanálu. Lékaři naší kliniky zde pravidelně sdílejí ještě více doporučení a aktuálních údajů.

Tromboflebitida je zánětlivé onemocnění žilní stěny, které je doprovázeno tvorbou krevních sraženin v lumen žíly.

Co je tromboflebitida

Tromboflebitida (akutní tromboflebitida, trombóza povrchových žil, TPV) je zánět žilních stěn s další tvorbou krevních sraženin. Trombus je pevně připojen k zanícené cévě. Pokud je léčba zahájena včas, krevní sraženina se upraví, zánět odezní a venózní lumen se obnoví a neovlivní průtok krve.

Výskyt tromboflebitidy je dán mnoha faktory, jedním z nich je věk. Trombóza povrchových žil tedy debutuje ročně u 0,3-0,6 na 1000 osob mladších 30 let a u 0,7-1,8 na 1000 starších pacientů. Existují také rozdíly mezi pohlavími. U mužů do 30 let se akutní tromboflebitida vyskytuje v 0,05 případů na 1000 pacientů ročně. U žen jsou tato čísla výrazně vyšší. V prvních 30 letech života je tedy nástup TPV detekován u 0,31 na 1000 žen, ale s věkem se frekvence detekce zvyšuje na 2,2 na 1000 pacientů i Bogachev V.Yu. Tromboflebitida (trombóza povrchových žil): moderní standardy diagnostiky a léčby / V.Yu. Bogachev [et al.] // Ambulantní chirurgie. — 2016. — č. 3-4 (63-64). — S. 16-23. .

U 3–11 % pacientů je tromboflebitida lokalizována na dolních končetinách. Systém velké safény je postižen v 60-80% případů, malá saféna – v 10-20% a bilaterální TPV se vyskytuje v 5-10% případů i Bogachev V.Yu. Tromboflebitida (trombóza povrchových žil): moderní standardy diagnostiky a léčby / V.Yu. Bogachev [et al.] // Ambulantní chirurgie. — 2016. — č. 3-4 (63-64). — S. 16-23. .

Na pozadí křečových žil se tromboflebitida vyskytuje u 4-62% pacientů i Bogachev V.Yu. Tromboflebitida (trombóza povrchových žil): moderní standardy diagnostiky a léčby / V.Yu. Bogachev [et al.] // Ambulantní chirurgie. — 2016. — č. 3-4 (63-64). — S. 16-23. .

Typy (klasifikace) onemocnění

Tromboflebitida se dělí na několik typů s ohledem na původ a původ onemocnění, lokalizaci léze a rozsah léze.

Žilní tromboflebitida se dělí podle postižené oblasti na:

• Stěhovavý. Na jednom místě se objeví krevní sraženina. Postupem času zmizí a objeví se v jiné oblasti. Stav je nebezpečný a vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc.
• Místní. V určité oblasti se tvoří krevní sraženina. Nemusí to být holeně. Například je diagnostikována tromboflebitida ruky.

V závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti patogenů se vyskytuje subkutánní tromboflebitida:

• Septický. Infekce se rychle šíří krevním řečištěm, takže existuje riziko rozvoje sepse. Diagnostikováno po porodu, operaci a erysipelu. Léčeno antibiotiky.
• Aseptický. Nedochází k infekci, k onemocnění dochází po poranění. Nejčastěji je varikózní tromboflebitida diagnostikována v důsledku nesprávné nebo chybějící léčby.

V závislosti na velikosti krevní sraženiny může být onemocnění:

• Okluzivní. Lumen žíly je zcela zablokován, takže je narušen odtok krve. Existuje riziko nekrózy (odumření tkáně), proto je nutný okamžitý chirurgický zákrok.
• Neokluzivní. Připojená krevní sraženina částečně blokuje žilní lumen. Krev cirkuluje.

Na základě rozsahu patologického procesu se odhalí:

• Tromboflebitida povrchových žil. Příznaky se objevují okamžitě. Pacient si stěžuje na bolest podél žíly. Okolní kůže zčervená a zhoustne. Postupem času se tvoří otoky, které je obtížné odstranit. Teplota se udržuje do 39 °C. Léčeno léky.
• Hluboká žilní trombóza. Tato forma je detekována méně často a je závažnější. Příznaky jsou stejné, ale jejich závažnost je silnější. Končetiny velmi otečou a zmodrají. Pokud je vysoké riziko rozvoje plicní embolie, přistupuje se k operaci.

Nejprve se rozvíjí tromboflebitida povrchových žil dolních končetin. Pokud se nemoc neléčí, rozvine se v hlubokou žilní trombózu, tromboflebitidu velké safény.

Etapy

Pořadí vývoje onemocnění je následující:

1. Akutní fáze. Klinické příznaky tromboflebitidy jsou jasné a objevují se neočekávaně. Teplota stoupá, kůže kolem postiženého místa zčervená a pacient se otřese. Pokud je léčba zahájena do dvou týdnů, lze se vyhnout rozvoji onemocnění. Krevní sraženina se rozpustí. Doba trvání exacerbace je až jeden měsíc.
2. Subakutní stadium. Vydrží až dva měsíce. Příznaky onemocnění ustupují, ale nezmizí. Kůže zůstává červená a oteklé žíly zmodrají. Otok zmizí, ale těsnění zůstanou.
3. Chronická fáze. Diagnostikováno dva až tři měsíce po zjištění onemocnění. Příznaky buď chybí, nebo se zhoršují. Během remise zůstávají končetiny oteklé, rychle se unaví a svědí, ale není žádná bolest. Při dlouhé chůzi dochází k nepohodlí v dolních končetinách.

Jak se liší tromboflebitida od křečových žil?

Křečové žíly jsou zvýšený tlak v ztenčených a nepružných žilách a tromboflebitida je zánět žilních stěn s následnou tvorbou krevních sraženin. Nejčastěji je diagnóza tromboflebitidy důsledkem křečových žil.

Tromboflebitida se liší od křečových žil v následujících příznacích:

znamení

Křečovým žilám

Tromboflebitida