Jak se projevuje alergie na špenát?

Klinické projevy gastrointestinálních alergií se zvažují v závislosti na mechanismech vývoje. Prezentovány jsou přístupy k diagnostice a léčbě pacientů, včetně nutriční terapie a farmakoterapie.

2013-04-17 12:08
135268 přečtení
Potravinová alergie: gastrointestinální reprezentace

Byly zvažovány klinické reprezentace gastrointestinální alergie v závislosti na mechanismu jejich rozvoje. Prezentovány byly přístupy k diagnostice a léčbě pacientů včetně dietní výživy a medikamentózní terapie.

Potravinová alergie je charakterizována polymorfismem klinických projevů, postihující různé orgány a systémy [1]. Gastrointestinální trakt (GIT) je „šokový“ orgán, který se primárně účastní patologického procesu v důsledku každodenního kontaktu s mnoha cizorodými látkami, které mají antigenní a toxické vlastnosti. Alergický zánět se v tomto případě může rozvinout v kterékoli části trávicího traktu, počínaje dutinou ústní a konče tlustým střevem. Gastrointestinální alergie jsou způsobeny rozvojem alergického zánětu přímo ve sliznici trávicího traktu. Hlavním imunologickým mechanismem gastrointestinální potravinové alergie jsou reakce zprostředkované IgE. V případě alergického poškození gastrointestinálního traktu se mohou vyskytnout i reakce nezprostředkované IgE způsobené IgG protilátkami nebo hypersenzitivní reakce opožděného typu [2].

Epidemiologie potravinových alergií

Informace o prevalenci potravinových alergií, včetně gastrointestinálních alergií, jsou velmi rozporuplné. Podle epidemiologických studií je prevalence skutečné potravinové alergie ve vyspělých zemích u dětí prvního roku života 6–8 %, u adolescentů 2–4 %, u dospělých 1,5 % [3]. Mezi 4000 vyšetřenými lidmi byla frekvence alergických reakcí na potraviny 34,9 % případů, ale skutečná potravinová alergie byla identifikována pouze u 3,8 % z nich [4, 5].

Byly stanoveny věkové charakteristiky potravinových alergií na různé potraviny (tabulka 1). Počátek potravinové alergie na kravské mléko, slepičí vejce a obiloviny se často vyskytuje v prvním roce života dítěte; pro ryby – po dobu 2–3 let; zelenina, ovoce, luštěniny – ve třetím roce; po třech letech se mohou vyvinout zkřížené reakce mezi potravinářskými produkty a pylovými alergeny [5].

Etiologie potravinových alergií (potravinové alergeny)

Mnoho potravin je odpovědných za rozvoj nebo exacerbaci potravinových alergií. Etiologicky významné potravinové alergeny jsou proteiny (jednoduché) nebo komplexní (glykoproteiny), které mohou způsobit specifickou aktivaci pomocných Th2 buněk a tvorbu IgE protilátek u geneticky predisponovaných jedinců a/nebo proniknout bariérou gastrointestinálního traktu a přijít do kontaktu s imunokompetentními buňkami při vnitřním prostředí těla. Řada potravinářských výrobků (kravské mléko, arašídy, vejce) obsahuje několik antigenních determinantů (epitopů), které zajišťují jejich alergenicitu, ale ne všechny jsou schopny vyvolat tvorbu specifických IgE protilátek [6]. Nejčastěji alergické reakce vyvolávají glykoproteiny o molekulové hmotnosti 10 000 až 70 000 daltonů. Jsou vysoce rozpustné ve vodě, obvykle tepelně stabilní a odolné vůči kyselinám a proteolytickým enzymům. Na druhou stranu některé potraviny, jako je treska, mají jeden dominantní alergenní protein.

Alergenicita potravinového proteinu je určena komplexním souborem faktorů, včetně přítomnosti specifických alergenních determinant v něm, dostatečným stupněm agregace (polyvalence) antigenu a jeho schopností v této formě pronikat gastrointestinální bariérou. Je důležité si uvědomit, že vývoj hypoalergenních specializovaných produktů závisí na znalosti struktury specifických alergenních determinant potravinové bílkoviny [7].

Složky potravy jako tuky, sacharidy, minerální soli a stopové prvky nejsou alergeny a nevyvolávají alergické reakce. Potravinová intolerance na sacharidy a tuky je obvykle spojena s nedostatkem trávicích enzymů.

Jedním z prvních potravinářských výrobků, které způsobují potravinové alergie u dětí prvního roku života, je kravské mléko. Nejčastěji je to způsobeno přechodem dítěte na umělou výživu s umělým mlékem na bázi kravského mléka. Antigenní složení kravského mléka je určeno syrovátkovými proteiny a kaseinem (tab. 2). Mezi všemi bílkovinami kravského mléka je maximální alergenicita pozorována u beta-laktoglobulinu. Tento protein obsahuje epitopy, které jsou rozpoznávány protilátkami IgE i IgG.

Alergie na slepičí vaječný bílek tvoří velký podíl na všech typech potravinových alergií. Antigenní složení slepičího vejce je velmi složité. Alergeny vajec jsou ovomukoid, ovalbumin, konalbumin a lysozym (tabulka 3).

Největší aktivita ovomukoidu je způsobena schopností udržet si své antigenní vlastnosti ve střevě po dlouhou dobu a inhibovat aktivitu trypsinu. Alergenní vlastnosti žloutku jsou méně výrazné než bílku. Často se nesnášenlivost vaječného bílku kombinuje s nesnášenlivostí kuřecího masa a vývaru. Pamatujte na možnost vzniku alergických reakcí při očkování vakcínami obsahujícími příměsi tkáně kuřecího embrya nebo různých částí oplozeného vajíčka (například sérum proti klíšťové encefalitidě, žluté zimnici apod.).

Mezi nejčastější a silné alergeny patří rybí bílkoviny. Rybí antigeny se vyznačují tím, že se při vaření nezničí. Mezi rybími antigeny je nejdůležitějším alergenem parvalbumin, tepelně stabilní protein označovaný jako M-antigen. Pokud jste alergičtí na M-antigen, reakce nastává nejen při konzumaci ryb, ale také při vdechování výparů uvolněných při její přípravě. Bylo zjištěno, že stupeň senzibilizace na ryby se s věkem nesnižuje a u dospělých přetrvává. Možné jsou zkřížené reakce na kaviár, krevety, raky, humry, ústřice a další měkkýše [9–10].

Z potravinových alergenů jsou důležité obilné bílkoviny. U dětí je nejčastější alergie na pšenici, méně často na ječmen, žito a oves. Intolerance obilovin se může projevit jak ve formě potravinových alergií, tak i glutenové enteropatie (celiakie), která často způsobuje potíže v diagnostice a léčbě.

Antigenní složení obilných proteinů je uvedeno v tabulce. 4.

Z proteinů pšeničné mouky mají nejvíce antigenní vlastnosti alfa-, beta-, gama-, omega-gliadin, gluteniny a prolaminy.

Arašídy jsou jedním z nejčastějších alergenů u dětí a dospělých s potravinovými alergiemi. V USA se prevalence alergie na arašídy u dětí za posledních 5 let zdvojnásobila a dosáhla 1–2 % v USA a 1 % ve Spojeném království. Byly identifikovány hlavní alergeny arašídů: Arašíd 1, Ara h1, Ara h2, Ara h3, minoritní alergen arašídů [8]. Při sušení nebo smažení při teplotách nad 180 stupňů se zvyšují alergenní vlastnosti arašídových proteinů – smažené arašídy jsou alergennější než vařené. Je pozoruhodné, že 49 % dětí s „asymptomatickou“ senzibilizací na arašídové proteiny bylo pozitivních ve dvojitě zaslepeném, placebem kontrolovaném zátěžovém testu.

Křížová alergie

Zkřížená reakce je způsobena podobností antigenních determinant v příbuzných skupinách potravinářských výrobků, potravinových a pylových alergenů, potravinářských výrobků a rostlinných léčiv. Většina těchto alergenů se pravděpodobně skládá z konformačních epitopů, a jsou proto velmi nestabilní vůči teplotě, enzymatické degradaci a v důsledku toho se obtížně izolují. V posledních 5 letech však byla pro mnohé z těchto alergenů izolována komplementární DNA (cDNA) a byly získány rekombinantní proteiny, což nám umožňuje doufat, že v blízké budoucnosti získáme lepší diagnostický materiál. Pacienti jsou často senzibilizováni na pyl rostlin a následně se u nich při konzumaci syrové zeleniny a ovoce rozvinou nosohltanové projevy alergie (tzv. pyl-potravinová alergie neboli periorální alergický syndrom) [10]. Alergeny živočišného původu jsou méně četné a nezpůsobují tak často zkřížené reakce. Pro korýše je typická významná zkřížená reaktivita u mnoha dětí s alergií na bílkoviny kravského mléka byla prokázána zkřížená reaktivita i na vaječné bílkoviny, arašídy a sójové boby.

Křížová potravinová intolerance

Potravinářské produkty a alergeny, které způsobují zkřížené reakce, jsou uvedeny v tabulce. 5.

Produkty obsahující biologicky aktivní látky (histamin, tyramin)

Výrobky jako sýr, víno, špenát, rajčata, kysané zelí, sušená šunka, hovězí klobásy, vepřová játra; konzervované výrobky: tuňák, filet sardele, filet ze sledě, kaviár uzeného sledě; sýry (Roquefort, Camembert, Brie, Gruyre, Cheddar, tavené); Pivovarské kvasnice, nakládaný sledě a avokádo mohou také způsobit alergické reakce.

Klinické projevy alergických lézí gastrointestinálního traktu

Alergické léze trávicího traktu se specifickými příznaky neliší od nealergických onemocnění trávicího systému. Vyznačují se příznaky, jako je nevolnost, zvracení, bolest břicha (kolika), průjem nebo zácpa. V tomto ohledu je diagnostika gastrointestinálních projevů alergií velmi obtížná. K jeho diagnostice je nutné uchýlit se k různým doplňkovým výzkumným metodám, aby se prokázala nebo vyvrátila alergická geneze.

Podezření na alergickou povahu poškození gastrointestinálního traktu vzniká zpravidla v následujících případech:

• výskyt gastrointestinálních příznaků během několika hodin (od 2 do 4 hodin) po konzumaci alergenních potravin;
• absence příznaků při dodržování eliminační diety a jejich obnovení po provokaci;
• existuje dědičná predispozice k alergickým onemocněním;
• existují souběžná alergická onemocnění (atopická dermatitida, kopřivka, angioedém, alergická rýma, bronchiální astma);
• existuje pozitivní účinek užívání antihistaminik;
• eozinofilie;
• přítomnost eozinofilů v obsahu žaludeční šťávy nebo stolice.

Pokud stížnosti pacienta souvisejí s příjmem určitých potravinových alergenů nebo léků, pak je diagnóza značně usnadněna. Je obtížnější stanovit souvislost mezi gastrointestinálními příznaky a konzumací každodenních potravin. Zpravidla pouze pečlivěji shromážděná anamnéza, dlouhodobé pozorování a vyšetření pacienta moderními metodami alergické a přístrojové diagnostiky umožní stanovit přesnou genezi výše uvedených příznaků.

Klinické projevy gastrointestinálních alergií v závislosti na věku

Gastrointestinální symptomy jsou velmi časté u dětí s potravinovými alergiemi (40–50 %) a objevují se v raném dětství. Nejčastějšími a nejvýznamnějšími alergeny při rozvoji gastroenterologických příznaků jsou bílkoviny z kravského mléka, pšenice, vajec a sóji.

Prvními gastrointestinálními příznaky potravinové alergie jsou kolika, zvracení, průjem, plynatost, slabé přibírání na váze, excitabilita, poruchy spánku, odmítání jídla, odolnost vůči tradičním metodám terapie. Gastroezofageální reflux zůstává u dětí prvního roku života nerozpoznaný. Mezi výskytem těchto příznaků a příjmem určitých druhů potravin existuje souvislost. Často se gastrointestinální projevy potravinové alergie kombinují s dalšími atopickými onemocněními, především atopickou dermatitidou, kopřivkou nebo angioedémem.

Pozorovali jsme 33 dětí ve věku od 1,5 do 8 měsíců s příznaky, jako je regurgitace a zvracení (n = 18), kolika (n = 24), nadýmání a bolesti břicha (n = 17), snížená chuť k jídlu a odmítání jídla spojené s kolikou ( n = 13), průjem nebo zácpa (téměř všechny děti). Mezi nimi bylo 13 dětí smíšených a 20 krmených z láhve. Ve výživě dětí byly použity upravené receptury na bázi bílkovin plnotučného kravského mléka (Nutrilon, Nutrilon Comfort, Nestozhen, Frisolak, Hipp, Nutrilak, Mikamilk, Malyutka) a/nebo fermentované mléčné směsi (Agusha fermentované mléko, NAN fermentované mléko, Nutrilon fermentované mléko). . Popsané příznaky se objevily několik minut až několik hodin po užití umělé výživy a u většiny dětí byly trvalé. U 7 (21,2 %) dětí byly zaznamenány změny ve frekvenci a charakteru stolice s příměsí hlenu a krve. Mezi sledovanými dětmi bylo 18 chlapců a 15 dívek Tělesná hmotnost při narození (g) byla 3397,7 ± 288,5, délka těla při narození (cm) 53,3 ± 2,2. Zatížená alergická anamnéza ze strany jednoho rodiče byla pozorována u 14 (42,4 %) dětí, u obou rodičů u 17 (51,5 %). Hladina celkového IgE v krevním séru sledovaných dětí se pohybovala od 25,7 IU/ml do 225 IU/ml (112,5 ± 11,3 IU/ml). Stanovení specifických IgE protilátek na bílkovinu kravského mléka a její frakce: beta-laktoglobulin, alfa-laktalbumin a kasein odhalilo vysokou citlivost na bílkovinu kravského mléka u 90,9 % dětí, na kaseinovou frakci u 75,7 % dětí, na beta-laktoglobulin v r. 87,8 %, alfa-laktalbumin u 36,4 % dětí.

Toto pozorování ukázalo, že u dětí se zatíženou alergickou anamnézou byl nástup gastrointestinální potravinové alergie spojen se zavedením kojenecké výživy. Před speciálním alergologickým vyšetřením mnoho z těchto dětí nadále dostávalo neadekvátní terapii, což významně ovlivnilo jejich somatický a nutriční stav. Je třeba poznamenat, že diferenciální diagnostika gastrointestinálních projevů alergií musí být provedena s anatomickými abnormalitami, metabolickými, infekčními a zánětlivými onemocněními gastrointestinálního traktu, deficitem laktázy a disacharidázy. Za jeden z diagnostických příznaků potravinové alergie lze považovat zmírnění příznaků na pozadí eliminační diety a užívání antihistaminik.

Je třeba mít na paměti, že narušení střevní mikroflóry může doprovázet gastrointestinální potravinové alergie. V takových případech by neměly být předepisovány léky upravující střevní mikroflóru bez vyloučení potravinového alergenu a úpravy stravy.

Pravděpodobnost diagnostiky gastrointestinálních projevů potravinové alergie se výrazně zvýší při provádění esofagogastroduodenoskopie a biopsie gastrointestinální sliznice.

Včasná diagnostika gastrointestinálních potravinových alergií, vyloučení kauzálně významných alergenů z jídelníčku a výběr specializovaných dietetických (léčivých) přípravků, které mají vyvážené složení pro plnohodnotný růst a vývoj dětského organismu, to jsou nejdůležitější oblasti práce praktického lékaře. .

Přečtěte si konec článku v příštím čísle.

V. A. Revyakina, doktor lékařských věd, profesor

Federální státní rozpočtová instituce Výzkumný ústav výživy Ruské akademie lékařských věd, Moskva

Kontaktní informace o autorovi pro korespondenci: [email protected]