Jak rozlišit bolest v žaludku a slinivce?

— Vážení kolegové! Svou prezentaci začnu malým klinickým příkladem. 55letý pacient přišel na naši kliniku (pod vedením akademika Vladimíra Trofimoviče Ivaškina) se stížnostmi na bolesti v epigastriu vyzařující do zad, levého hypochondria, objevující se 40-50 minut po jídle a také v noci. Bolest je poměrně intenzivní, výrazně snižuje kvalitu života pacienta.

Z historie nemoci. Považuje se za nemocného už tři roky, když se po jídle začaly objevovat podobné pocity bolesti. Zpočátku méně intenzivní, ale pak stále intenzivnější. Z anamnézy bylo zjištěno, že muž dlouhodobě intenzivně kouřil, konzumoval až jeden a půl, dvě krabičky cigaret denně.

U pacienta byla již v přednemocničním stadiu diagnostikována chronická pankreatitida. V kombinaci s blokátory protonové pumpy byly předepisovány různé enzymové přípravky obsahující žlučové kyseliny. Nebyl žádný efekt. Pacient nadále pociťoval intenzivní bolest, a to i v noci. Přidání spazmolytik také situaci radikálně nezlepšilo.

Na naší klinice byla u pacienta diagnostikována bolestivá forma chronické pankreatitidy. Pancreatin tablety, které neobsahují žlučové kyseliny, ve formě Mezim 10000 byly předepsány jako antianginózní činidlo Na tomto pozadí došlo k téměř radikálnímu zlepšení. Příznaky bolesti prakticky vymizely.

Bolest břicha je nejdůležitějším kardinálním příznakem počátečních fází rozvoje chronické pankreatitidy. Tento snímek ukazuje práce z konce minulého století, ve kterých bylo na základě zhodnocení značného počtu pozorování zjištěno, že bolesti břicha trápí téměř 90 % pacientů s chronickou pankreatitidou v počátečních stádiích. Ostatní příznaky chronické pankreatitidy (průjem, příznaky pankreatického diabetes mellitus, žloutenka) přitom pacienty mnohem méně obtěžují.

Ale bolest je jiná. Bolest u chronické pankreatitidy má různý původ. Musíme to hodnotit jinak. Co může být spojeno s bolestí břicha u chronické pankreatitidy? V první řadě se samotným zánětem tkáně slinivky břišní. Zánětlivý exsudát stlačuje nervová zakončení a přirozeně způsobuje bolest.

Pokud v procesu zánětu převládá alterace, pak biologicky aktivní látky poškozují hyalinní membrány nervových vláken a ovlivňují nervové plexy. Bolest břicha v těchto případech bude ještě intenzivnější.

Uvedl jsem příklady etiologie tzv. bolesti typu A Bolesti spojené přímo se zánětem tkáně slinivky břišní. Ale u pankreatitidy se často setkáváme s jinou bolestí. Zásadně jiná bolest v přírodě! Bolest spojená se skutečnou komplikací zánětu v tkáních slinivky břišní.

Tato bolest může být spojena se zvýšeným tlakem v pankreatických vývodech v důsledku obstrukce kalcifikacemi nebo kompresí fibroticky změněné pankreatické tkáně.

Když se tlak v pankreatických vývodech zvýší, dlaždicový epitel, který je lemuje, se odlupuje. Agresivní pankreatická šťáva ovlivňuje nervové plexy obsažené v jejich stěně.

Další příčinou tohoto typu bolesti jsou pseudocysty, zvláštní rány v těle slinivky břišní, kde agresivní pankreatická šťáva působí i na obnažená nervová zakončení.

Častá příčina takové bolesti (bolest typu B): komprese společného žlučovodu zvětšenou hlavou pankreatu nebo stenóza duodena ze stejného důvodu.

Stručně shrnující hlavní příčiny bolesti slinivky břišní je můžeme zredukovat na následující faktory. Zvýšený intraduktální tlak a natažení pankreatického pouzdra. Komprese pankreatických vývodů v důsledku fibrotických změn v orgánové tkáni. Ischemie pankreatické tkáně. Destrukce duktálního epitelu.

Bolest může být také spojena se změnami, ke kterým dochází během chronické pankreatitidy v jiných orgánech. Jedná se především o gastroduodenální vředy, které vznikají v důsledku snížení alkalizující role roztoku bikarbonátu, který slinivka produkuje při onemocnění.

Trombóza slezinné žíly je možná s rozvojem akutní pankreatitidy. Konečně u těžkých forem akutní pankreatitidy se může objevit i zánět pohrudnice, který také v některých případech způsobuje silné bolesti břicha.

Bolest se může objevit také v důsledku snížené exokrinní funkce pankreatu. Snížení produkce enzymů a snížení produkce bikarbonátového roztoku slinivkou vede k nadměrnému okyselení počátečních částí duodena, zhoršené motilitě a přirozenému rozvoji takového příznaku, jako je plynatost.

Navíc je pro pacienta někdy velmi obtížné rozlišit, co ho trápí: plynatost nebo bolest. Tyto příznaky se mohou subjektivně překrývat.

Koncem minulého století byly provedeny klasické kontrolované studie, které porovnávaly účinek různých typů enzymových preparátů na úroveň bolesti břicha u chronické pankreatitidy. Tato studie zahrnovala tisíce pacientů. Bylo zjištěno, že tradiční tabletové přípravky pankreatinu významně snižují tlak v pankreatických vývodech pankreatu a snižují míru bolesti břicha.

Mikrogranulární přípravky pankreatinu přitom významně nesnížily zvýšenou hladinu tlaku v pankreatických vývodech a nesnižovaly závažnost bolesti břicha u pacientů.

Proč se to děje? Částice pankreatinu pokryté enterosolventním povlakem, obsažené v mikrogranulárním přípravku, vstupující do horní části dvanáctníku a žaludku, nelze včas odbourat, protože funkce tvorby bikarbonátů slinivkou trpí primárně při exokrinní insuficienci .

V důsledku toho dochází k okyselení horních částí dvanáctníku. Pankreatin mikrogranule se začnou rozkládat v hlubších částech dvanáctníku, kde již nefunguje uvolňovací systém.

Současně se pankreatinové tablety, ve kterých nejsou částice účinné látky chráněny enterosolventním povlakem, začínají rozpadat a začínají svou biologickou funkci již v horních partiích duodena, kde působí uvolňovací systém.

V souladu s tím se podle zákona produkce pankreatických enzymů slinivkou snižuje mechanismem negativní zpětné vazby. Tlak v tomto orgánu, v jeho kanálcích a v parenchymu klesá. Míra bolesti se snižuje.

Podívejme se na algoritmus pro léčbu bolestivé formy chronické pankreatitidy, který navrhla Americká gastroenterologická asociace na konci minulého století.

V první fázi musíme potvrdit diagnózu. Bolest v horní dutině břišní nezpůsobuje pouze pankreatitida. Může se jednat o peptický vřed, rakovinu slinivky nebo mnoho dalších onemocnění, takže bolest, kterou pacient trpí, nelze redukovat pouze na chronickou pankreatitidu.

Diagnóza vyžaduje potvrzení (jde o komplexní diagnózu). Pomocí moderních ultrazvukových metod, počítačové tomografie, magnetické rezonance a moderních laboratorních metod můžeme a musíme tuto diagnózu potvrdit.

V některých ojedinělých případech je možné použít ERCP, ale při odesílání pacienta do této studie je třeba pamatovat na to, že téměř v 10 % případů je komplikovaná rozvojem akutní pankreatitidy, a proto by měla být prováděna pouze podle přísné indikace.

Dobrá – diagnóza pankreatitidy byla potvrzena. V každém případě je pacientovi předepsána nízkotučná dieta. Pacient musí vyloučit alkohol, zdůrazňuji, u jakékoli formy chronické pankreatitidy! Jak s alkoholem, tak s nealkem. Pacient se musí vyvarovat kouření. Jedná se o nejdůležitější pankreatogenní faktor, jehož význam bohužel zatím není dostatečně doceněn ani pacienty, ani lékaři.

Aby ošetřující lékař mohl správně posoudit stav pacienta, doporučuje se pacientovi vést si denní deník sledování jeho pohody, ve kterém hodnotí míru bolesti břicha. Pokud bolest přetrvává, pacient může a měl by užívat antianginózní léky. Například trimebutin a paracetamol.

Jsou tyto aktivity neúčinné? Poté je pacientovi předepsán dlouhý cyklus tablet obsahujících pankreatin a ve vysokých dávkách. Tyto léky lze kombinovat s inhibitory žaludeční sekrece: především s blokátory protonové pumpy. H2 blokátory jsou zde mnohem méně účinné.

Nepomáháme nemocným? Bolí ho ještě břicho? Pak by měl být pacientovi nabídnuta volba mezi bdělým čekáním a chirurgickou léčbou. Ale zároveň je třeba pacientovi vysvětlit pozitivní možnosti chirurgické léčby a možné komplikace chirurgické léčby.

Pokud dojde k dilataci kanálků, je pacient odeslán na drenážní operace. Pokud nejsou vývody dilatovány, pak se provádí chirurgická denervace slinivky nebo dokonce resekce části tohoto orgánu.

Takže hlavní léčebné směry v léčbě pacientů s bolestivou formou chronické pankreatitidy. V první fázi je to dieta, úplné ukončení konzumace alkoholu (doplním – kouření). Předepisování analgetik. Tabletované enzymové přípravky ve vysokých dávkách. Jednak za účelem vytvoření funkčního zbytku orgánu a jako substituční terapie.

Léčba spastických poruch, které se přirozeně vyskytují u chronické pankreatitidy z orgánů hladkého svalstva, ze žlučových cest, z různých částí střeva. Je vhodné předepsat trimebutin, lék, který má spazmolytický i analgetický účinek.

Nesmíme zapomenout na lékařskou denervaci slinivky břišní. Zde nám mohou pomoci známá cyklická antidepresiva.

Nakonec, pokud jsou všechna tato opatření neúčinná, je pacient odeslán ke konzultaci s endoskopistou a chirurgem, aby se rozhodl o další taktice léčby.

Naše klinika provedla nekontrolované srovnání účinku na bolest tradičních pankreatinových tablet ve formě Mezim 10000 10000 a mikrogranulárního přípravku obsahujícího rovněž 4 XNUMX jednotek lipázy. Doba pozorování je XNUMX týdny. Skupiny pacientů byly přibližně stejného typu. Tvořili je pacienti s chronickou pankreatitidou alkoholické, biliární etiologie a smíšené etiologie.

Byli jsme přesvědčeni, že tabletový přípravek pankreatinu snižuje závažnost bolesti břicha ve větší míře než mikrogranulární přípravek. Navíc vliv na úroveň plynatosti se ukázal být přibližně stejný.

Je důležité poznamenat, že pankreatinový tabletový přípravek způsoboval zácpu méně často než mikrogranulární přípravek. Chtěl bych zdůraznit, že jsme uvažovali o pacientech s relativně zachovanou exokrinní funkcí pankreatu. Neměli hrubé porušení vnější sekreční funkce ve formě těžkého průjmu, malabsorpce a tak dále.

Předepisování adekvátních tabletovaných pankreatických enzymů umožňuje do značné míry vyhnout se užívání antisekrečních léků. Tato tabulka ukazuje, že téměř polovina pacientů, kterým jsme předepsali Mezim 10000 XNUMX, byla schopna přestat užívat blokátory protonové pumpy.

Samostatnou skupinu tvoří pacienti s chronickou pankreatitidou s těžkou aterosklerózou mezenterických cév. Tento snímek ukazuje příklad staršího pacienta (72 let) s těžkou kalcifikací mezenterických cév.

Léčba těchto pacientů má některé zvláštnosti. Vzhledem k tomu, že u těchto pacientů jsou významně častěji diagnostikovány gastroduodenální erozivní léze, neměla by jim být předepisována NSA jako antianginózní léky, jak bylo uvedeno v předchozí přednášce.

Těmto pacientům je lepší předepisovat antianginózní léky, jako je paracetamol nebo trimebutin. Mnohem menší hrozbu představují z hlediska rozvoje gastroduodenálního krvácení.

Velmi důležitým aspektem je kouření. Kouření ve svém významu samozřejmě není o moc horší než alkohol, pokud jde o jeho negativní pankreatogenní účinek. Upozornění: veškeré naše úsilí, veškeré naše úsilí o léčbu bolesti břicha u nemocných kuřáků trpících pankreatitidou bylo zpravidla neúčinné.

Abychom jim mohli pomoci, museli buď přestat kouřit, nebo výrazně snížit počet zkonzumovaných cigaret. Alespoň méně než 10 denně – aby byl jejich kuřácký index nízký.

Věnujte pozornost této tabulce. Průzkum byl proveden mezi pacienty trpícími chronickou pankreatitidou, Moskvany, obvykle s vyšším vzděláním.

Každý ví, že kouření negativně ovlivňuje plíce. Většina lidí ví, že kouření má kardiotoxické účinky. Asi polovina ví, že kouření má negativní vliv na žaludek a potenci u mužů. Ale jen 10 %, pouze tři ze třiceti pacientů trpících chronickou pankreatitidou, sociálně aktivní lidé s vyšším vzděláním, věděli, že kouření negativně ovlivňuje slinivku břišní.

To jsou samozřejmě zdrcující čísla, která svědčí o nízké účinnosti naší propagandy mezi pacienty.

Zdůrazněme tedy ještě jednou možné důvody neúčinnosti antianginózní terapie u pacientů s chronickou pankreatitidou. Jsou to především neadekvátní dávky léku, kdy lékař ví, že máme lék předepsat jednu tabletu třikrát denně. To je úplně špatně!

Musíme vycházet ze skutečnosti, že klinický obraz v každém konkrétním případě je individuální. Pacientovi musí být předepsáno množství léku, které potřebuje k odstranění příznaků onemocnění a eliminaci dalšího vývoje onemocnění.

Nedodržení léčebného režimu pacientem. Setkali jsme se s případy, kdy pacienti například užívali enzymové přípravky na zánět slinivky břišní půl hodiny po jídle. Vysvětlili to tím, že nechtěli ublížit žaludku. Lékař v přednemocniční fázi nevysvětlil, kdy se má lék užívat. Vypadalo by to vtipně, kdyby to nebylo smutné.

Špatná volba léčebného režimu. Jak jsem již uvedl na klinickém příkladu, anginózní bolest se snaží léčit u chronické pankreatitidy enzymovými přípravky obsahujícími žlučové kyseliny.

Nesprávná diagnóza. Na rakovinu slinivky přirozeně žádný lék (ani enzymatický, ani sekreční) nepomůže. V tomto případě může pacientovi pomoci pouze včasná diagnóza.

Nakonec by ošetřující lékař měl pamatovat na to, že k vyhodnocení účinnosti zvolené léčebné taktiky je zapotřebí dostatek času. Zpravidla minimálně 2-4 týdny. Jedině tak můžeme pomoci pacientovi s chronickou pankreatitidou trpícího bolestmi břicha.

Nemoci slinivky břišní mohou být velmi nebezpečné a syndrom bolesti umožňuje jejich podezření. Pojďme od odborníků zjistit, jak pankreas bolí kvůli této nebo té patologii a jaké další příznaky mohou naznačovat problém

Slinivka je jedním z orgánů trávicího systému, protože produkuje pankreatickou šťávu s velkým množstvím enzymů pro trávení bílkovin, sacharidů a tuků.

Jedinečnost pankreatu (PG) spočívá v tom, že současně plní endokrinní funkci – produkuje hormony inzulín a glukagon 1 . Inzulin pomáhá transportovat glukózu do buněk a tkání, kde se stává zdrojem energie a tím snižuje její hladinu v krvi. Antagonista inzulinu glukagon působí opačně – zvyšuje hladinu glukózy v krvi. Společná práce těchto hormonů umožňuje udržovat normální koncentrace glukózy v těle.

Onemocnění slinivky břišní jsou naléhavým lékařským problémem. Diabetes mellitus (onemocnění spojené s poruchou aktivity inzulínu) postihuje miliony lidí po celém světě. Akutní pankreatitida je považována za jednu z nejnebezpečnějších patologií s velkým počtem úmrtí. Rakovina slinivky je jedním z nejagresivnějších typů rakoviny a má nízkou míru přežití 5 let 1 .

Patologie pankreatu se mohou projevit jako bolest různých typů: akutní a tupá, slabá a intenzivní. Naši odborníci – PhD, gastroenteroložka Natalya Vasilyeva и Doktorka infekčních chorob Natalya Ochinskaya – řekl, jak bolí slinivka u dospělých a co by to mohlo znamenat.

Užitečné informace o slinivce břišní

Kde je	v podbřišní dutině, za žaludkem, v blízkosti dvanáctníku, na úrovni 1.-2. bederního obratle
Konstrukční prvky	má tělo, hlavu a ocas. Skládá se ze 2 částí – horní a spodní
Hlavní funkcí	syntéza hormonů a enzymů – lipáza, amyláza, trypsin, elastáza a další
Běžné nemoci	pankreatitida, pankreatická nekróza, diabetes mellitus, rakovina
Jak často byste měli kontrolovat slinivku břišní?	pacienti s onemocněním žlučových kamenů a chronickou pankreatitidou potřebují navštívit gastroenterologa několikrát ročně. Zdravým mužům a ženám nad 40 let se doporučuje kontrola slinivky břišní v rámci každoroční lékařské prohlídky.

Fyziologie žen a mužů

Struktura a umístění slinivky břišní je u žen a mužů stejné. Proto není žádný rozdíl mezi tím, jak slinivka bolí u mužů a žen. Povaha bolesti nezávisí na pohlaví, ale na jiných faktorech: příčině bolesti (nemoc, zranění) a individuálních vlastnostech člověka.

Proč může slinivka bolet?

Bolest v pankreatu se může objevit na pozadí zánětlivého procesu v důsledku nádoru a zranění. Zánětlivý proces se vyvíjí při akutní a chronické pankreatitidě. Bolestivý syndrom u těchto onemocnění je obvykle spojen se skutečností, že enzymy pankreatické šťávy začnou trávit pankreatickou tkáň místo potravy 2,3.

Při pankreatické nekróze (komplikace pankreatitidy) odumírají některé buňky slinivky a někdy je postižen celý orgán.

U rakoviny slinivky břišní se bolest obvykle objeví, když nádor naroste a začne vyvíjet tlak na okolní orgány a tkáně 4 .

Existuje několik faktorů, které mohou vyvolat vývoj onemocnění slinivky:

• monotónní jídlo, přebytek rychlého občerstvení a tučných jídel ve stravě;
• zneužívání alkoholu;
• kouření;
• nekontrolované užívání některých léků: perorální antikoncepce, antibiotika, diuretika;
• parazitární infekce.

Alkohol je příčinou 60–70 % případů chronické pankreatitidy a kouření může zesílit negativní účinek alkoholu na slinivku břišní a zvýšit riziko rozvoje onemocnění 3 .

Pokud mluvíme o rakovině slinivky břišní, pak v přibližně 10 % případů se onemocnění rozvíjí v důsledku dědičné predispozice a v 90 % v důsledku jiných faktorů, včetně diabetes mellitus, chronické pankreatitidy, kouření a nedostatku vitaminu D3.

Jak bolí slinivka?

Bolest doprovází mnoho onemocnění slinivky břišní. Nejčastěji je epicentrum bolesti pod levým žebrem a epigastrickou oblastí, ale také se stává, že bolest přechází do pletence a zesiluje, pokud člověk leží na zádech.