ERYSIPELAS: KLINICKÝ OBRAZ, DIAGNÓZA, LÉČBA – Luchshev – Ruský lékařský časopis
Definice: Erysipel je infekčně-alergické onemocnění streptokokové etiologie, probíhající s intoxikací, charakteristickými ložiskovými projevy na kůži nebo sliznicích a tendencí k recidivě. Etiologie Původcem je hemolytický streptokok skupiny A B. Jedná se o grampozitivní mikroorganismus, který může existovat v typické a L-formě. Epidemiologie Zdrojem infekce jsou pacienti s různými streptokokovými onemocněními (erysipel, tonzilitida, spála atd.) a také bakterie vylučující jedinci. Mechanismus přenosu: kontaktní (exogenní infekce), vzdušný (s tvorbou ložiska infekce v nosohltanu, mandlích) s následným lymfogenním a hematogenním šířením infekce na kůži (endogenní infekce). Patogeneze Hemolytický streptokok proniká kůží (exogenně a endogenně). Zdroj infekce se tvoří na pozadí již existující senzibilizace pacienta na hemolytický streptokok. K rozmnožování streptokoků dochází v lymfatických kapilárách vlastní vrstvy kůže (dermis), jejích retikulárních a papilárních vrstvách. Erysipelas se vyznačuje rozvojem serózního nebo serózně-hemoragického zánětu. Mechanismus vývoje symptomů celkové intoxikace a horečky je zřejmě spojen s toxickým a pyrogenním působením mukopeptidu mikrobiální buněčné stěny, případně jeho dalších buněčných a extracelulárních produktů, jakož i biologicky aktivních látek tvořených ve velkém množství. K relapsům erysipelu dochází, když je mikrobiální sanitace těla neúplná, což vytváří předpoklady pro vznik latentního zdroje infekce. Klinika Klinická klasifikace: 1. Podle povahy lokálních projevů – erytematózní, erytematózně-bulózní, erytematózně-hemoragické, bulózně-hemoragické. 2. Podle stupně intoxikace – lehká, střední, těžká. 3. Podle četnosti výskytu – primární, recidivující, opakované. 4. Podle prevalence lokálních jevů – lokalizované, rozšířené, metastatické (s rozvojem ložisek zánětu vzdálených od sebe). Recidivující erysipel se objevuje během několika dnů až 1-2 let po předchozím procesu. Recidivy mohou zahrnovat případy erysipelu, které se vyvíjejí na stejném místě. Rozlišuje se také mezi časnými relapsy – prvních 6 měsíců a pozdními relapsy – od 6 měsíců do 2 let. Recidivující erysipel se vyskytuje 2 roky po předchozím onemocnění, obvykle s jinou lokalizací procesu. Při posuzování povahy lokálních projevů erysipelu se za komplikaci onemocnění považují případy s přidruženou flegmonou (tzv. flegmonózní erysipel), stejně jako případy doprovázené rozvojem kožní nekrózy (nekrotický nebo gangrenózní erysipel). Inkubační doba trvá od několika hodin do 5 dnů. Prodromální období erysipelu je u pacientů pozorováno jen zřídka, projevuje se celkovou slabostí, únavou a malátností. Onemocnění se vyznačuje akutním nástupem s rychlým zvýšením teploty na 38-39 °C a rozvojem příznaků celkové intoxikace. K lokálním projevům onemocnění dochází současně s rozvojem intoxikace (s erysipelem lokalizovaným na obličeji, horních končetinách) nebo o několik hodin později, 1. až 2. den po nástupu onemocnění (s erysipelem lokalizovaným na dolních končetinách). Klinický obraz se skládá z příznaků celkové intoxikace, horečky a lokálních projevů onemocnění. Příznaky intoxikace nejčastěji předcházejí rozvoji lokálního procesu. Nejčasnějšími a nejčastějšími příznaky intoxikace jsou bolest hlavy, celková slabost a zimnice. Již v prvních hodinách teplota stoupá na 38-40°C, charakteristická je také nevolnost a zvracení. V oblastech kůže v místech budoucích lokálních lézí pacienti pociťují pocit nadýmání. Na kůži se objeví růžová skvrna, která se šíří a přechází v erytém s jasně definovanými okraji, kůže je oteklá, napjatá, horká. Otok přesahuje erytém a v oblasti regionálních lymfatických uzlin je zaznamenána bolest. Výše popsané lokální změny se vztahují k erytematóznímu erysipelu, nejčastější formě onemocnění. Následně se na pozadí erytému mohou vyvinout krvácení (erytematózně-hemoragická forma), bulózní elementy – puchýře (erytematózně-bulózní forma) a hemoragický exsudát (bulózně-hemoragická forma). 42 Ruský lékařský časopis Erytematózně-bulózní erysipel. Na pozadí erytému se objevují bulózní elementy různých velikostí (od malých až po velmi velké), které obsahují světle průhlednou tekutinu, někdy nažloutlé barvy (viz. (Obrázek a na 4. straně obálky). Vývoj puchýřů je spojen se zvýšenou exsudací v oblasti zánětu a odloučením epidermis od dermis, nahromaděnou tekutinou. U této formy onemocnění je otok výraznější. Když puchýře prasknou, vytéká exsudát a na jejich místě se tvoří eroze. Erytematózně-hemoragický erysipel se vyznačuje vývojem krvácení na pozadí erytému – od malých petechií až po rozsáhlé krvácení. Bulózní hemoragický erysipel vzniká v důsledku transformace erytematózních, bulózních nebo erytematózně hemoragických forem v důsledku hlubokého poškození kapilár a cév retikulárních a papilárních vrstev dermis. V bulózních elementech se tvoří hemoragický nebo fibrinózní exsudát, v kůži se v oblasti erytému vyskytují rozsáhlé krvácení (viz. Obrázek b na 4. straně obálky). Při včasné léčbě trvá horečnaté období maximálně 4-5 dní a v závažných případech déle než 7 dní. Normalizace celkového stavu pacienta předchází regresi lokálního zánětlivého ložiska. V současné době se erysipelas vyznačuje častými recidivami a hemoragickými formami. Děti, na rozdíl od dospělých, onemocní erysipelem jen zřídka. Klinické projevy recidivujícího erysipelu zahrnují krátké horečnaté období, mírné příznaky intoxikace a méně výrazné lokální projevy onemocnění (viz (Obrázek B, na straně 4 obálky). Komplikace: abscesy, flegmóna, vředy, nekróza kůže, flebitida, tromboflebitida, trombóza, akutní kardiovaskulární selhání, glomerulonefritida, generalizace streptokokové infekce, sepse, infekčně-toxický šok. Důsledky: lymfostáza, sekundární elefantiáza (lymfedém, fibroedém). Diagnóza Diagnóza erysipelu se stanoví na základě vyšetření pacienta. Nejsou vyžadovány žádné speciální laboratorní testy. Diagnóza erysipelu se odlišuje od abscesů, flegmonů a dalších hnisavých onemocnění, která se postupně vyvíjejí a projevují se silným bolestivým syndromem. Diferenciální diagnóza se provádí s erysipeloidem, který je na rozdíl od erysipelu zoonózou a vyvíjí se postupně; rizikovou skupinou jsou pracovníci v závodech na zpracování ryb a masa. Lokální projevy jsou nejčastěji lokalizovány v oblasti rukou, intoxikace je středně silná. Léčba Pacienti s těžkým průběhem erysipelu, komplikacemi, recidivujícím průběhem, děti a starší pacienti podléhají hospitalizaci. Většina pacientů s erysipelem je léčena ambulantně. U primárního erysipelu se penicilin předepisuje v dávce 1 000 000 IU 6krát denně intramuskulárně (i.m.) po dobu 7–10 dnů. V případě recidivujících erysipelů jsou předepsány dva cykly antibiotické terapie: nejprve cefalosporinová antibiotika, poté linkomycin 0,5 g 5krát denně perorálně nebo 0,6 g 3krát denně intramuskulárně po dobu 7 dnů. Při léčbě erysipelu je povinná desenzibilizační terapie, předepisuje se askorutin a fyzioterapie (UV, UHF atd.). K léčbě erysipelu se používá fytoterapie – antierysipelový přípravek. Sbírka se skládá z oddenku puškvorce, kořene a oddenku burnetu, kořene lékořice, listů kopřivy a eukalyptu, bylin řebříčku a bahenní byliny, odebraných ve stejném množství. Používá se ve formě nálevu v koncentraci 1:10 nebo 1:20 vnitřně. Indikace k použití: pacienti se všemi klinickými formami erysipelu, včetně často se opakující formy, a také pacienti s komplikovanou alergickou anamnézou. V případě recidivujících erysipel se používají nespecifické nesteroidní protizánětlivé léky: butadion, metindol atd. V případě často se opakujících erysipelů se používají imunomodulátory: T-aktivin, bemitil, prodigiosan, pyrogenal atd. U hemoragických forem erysipel je indikováno použití přímo působících antikoagulancií – heparinu (pomocí elektroforézy). V ambulantním prostředí je pacientům předepsána perorální antibakteriální terapie (ampicilin, oxacilin a další polosyntetické peniciliny, makrolidy, nitrofurany). V postižené oblasti je možné použít antiseptika, obklady s roztokem furacilinu (1:5), rivanol (000:1). Masti (ichthyol, Višnevský) jsou kontraindikovány. V akutním období erysipelu dává laserová terapie dobré výsledky. Rekonvalescent je propuštěn z nemocnice po ukončení komplexní léčby a významném zmírnění nebo vymizení lokálních projevů. Zbytkové příznaky onemocnění – olupování, pigmentace, pastozita, městnavá hyperémie kůže – nejsou kontraindikací k propuštění pacienta. Následné pozorování Po propuštění z nemocnice se nemocenská prodlužuje o 7–10 dní. V závislosti na indikacích může být doba pracovní neschopnosti prodloužena. Následné sledování pacientů s erysipelem po propuštění z nemocnice zahrnuje: identifikaci osob podléhajících dispenzárnímu sledování; jejich úvodní vyšetření a registraci; aktivní dispenzární sledování, které zajišťuje různé druhy preventivní léčby; pravidelné vyšetření pacientů a doporučení pro racionální zaměstnání; posouzení účinnosti přijatých opatření. Osoby, které mají časté, alespoň třikrát za poslední rok, relapsy erysipelu (Skupina 1); osoby s výraznou sezónní povahou relapsů (Skupina 2); osoby, které mají prognosticky nepříznivé zbytkové účinky po propuštění z nemocnice, jako je infiltrace kůže, syndrom přetrvávajícího edému, lymfostáza, zvětšené bolestivé regionální lymfatické uzliny (Skupina 3), podléhají lékařskému vyšetření. Komplex preventivních opatření pro pacienty ve skupině 1 zahrnuje: pravidelné, nejméně jednou za 1 měsíce, lékařské vyšetření k včasnému odhalení zhoršení jejich stavu, zvýšení lymfostázy, exacerbace chronických souběžných kožních onemocnění a ložisek chronické streptokokové infekce, které přispívají k rozvoji nových relapsů erysipel. Systematické laboratorní vyšetření: klinický krevní test, pokud je to možné, stanovení titrů streptokokového antigenu ASL-O v krvi. Profylaktické celoroční podávání bicilinu-5 intramuskulárně v dávce 1 500 000 U v intervalech 3–4 týdnů po dobu 2–3 let (na pozadí desenzibilizačních látek), opakovaná fyzioterapeutická léčba v případě přetrvávajícího otoku, lymfostázy. Předepisování vitamínů, nespecifická stimulační terapie, adaptogeny (extrakt z eleutherococcus, tinktura ženšenu, pantokrin atd.). Č. 3, 2012 43 Sanace ložisek chronické infekce v ambulancích nebo na otorinolaryngologických odděleních nemocnice. Léčba opruzenin, mykóz a dalších chronických kožních onemocnění. Léčba dekompenzované chronické žilní insuficience a elefantiázy ve specializovaných zdravotnických zařízeních. Komplex preventivních opatření pro pacienty 2. dispenzární skupiny zahrnuje: pravidelné lékařské prohlídky nejméně jednou za 1 měsíců, každoroční laboratorní testy před začátkem relapsu. Preventivní sezónní podávání bicilinu-5 intramuskulárně v dávce 1 500 000 IU jeden měsíc před sezónou s intervalem 4 týdnů po dobu 4 měsíců. Nebo preventivní léčba antibiotiky a chemoterapeutiky s prodlouženým uvolňováním; pokud existují souběžné indikace, opatření stanovená pro pacienty v 1. dispenzární skupině. Ambulantní pozorování pacientů v této skupině je vhodné po dobu dvou sezón (roků) při absenci relapsů, po kterých je indikováno vyřazení z registru. Komplex preventivních opatření pro pacienty ve 3. skupině zahrnuje: lékařské vyšetření po 1 a 4 měsících, v případě potřeby po 6 měsících, laboratorní vyšetření na začátku a na konci dispenzárního sledování. Fyzioterapeutická léčba prognosticky nepříznivých zbytkových účinků erysipelu. Průběh profylaktického podávání bicilinu-5 intramuskulárně v dávce 1 500 000 IU s intervalem 4 týdnů po dobu 4 měsíců. Zrušení registrace po 2-3 letech při absenci relapsů. Prevence Neexistuje žádná specifická prevence. Zvláštní pozornost je třeba věnovat hygieně nohou a léčbě mykózy nohou. Indikací pro profylaxi bicilinem je často se opakující erysipel.
O autorech
Vladislav Ivanovič Luchšev
Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N. I. Pirogovovi ruského ministerstva zdravotnictví
Doktor medicíny, profesor, Katedra infekčních nemocí, tropické medicíny a epidemiologie
S. N. Žarov
Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N. I. Pirogovovi ruského ministerstva zdravotnictví
Oddělení infekčních nemocí, tropické medicíny a epidemiologie
I. V. Kuzněcovová
Reference
- Atlas infekčních nemocí / Editovali V. I. Luchchev a kol. – M., 2009.
- Vybrané přednášky o infekčních nemocech a epidemiologii / Editovali V. I. Luchshev, S. N. Žarov. – Rostov n/D., 2007.
Další soubory
© Eco-Vector LLC, 2012
Média jsou registrována Federální službou pro dohled nad komunikacemi, informačními technologiemi a masovými komunikacemi (Roskomnadzor).
Registrační číslo a datum rozhodnutí o registraci média: série Číslo PI FS 77-86296 ze dne 11.12.2023.
Média jsou registrována Federální službou pro dohled nad komunikacemi, informačními technologiemi a masovými komunikacemi (Roskomnadzor).
Registrační číslo a datum rozhodnutí o registraci média: série EL č. FS 77 – 80632 ze dne 15.03.2021. března XNUMX.
ČASOPISY
LEGÁLNÍ INFORMACE
INFORMACE
SLUŽBY
KONTAKTY Eco-Vector
191181, Petrohrad, Aptekarsky lane, 3, písmeno A, místnost 1H
Telefon: + 7 (812) 648 8367
PŘEDPLATNÉ
Telefon: + 7 (495) 409 8339