Proč je tekutina v srdci nebezpečná?

Perikarditida je zánět srdečního vaku nebo perikardu, což je membrána, která pokrývá vnější stranu srdečního svalu.

Proč vzniká perikarditida?

Níže jsou uvedeny hlavní příčiny perikarditidy:

• Infekční agens: viry, bakterie, houby a dokonce i paraziti. Zánětlivý proces v perikardu je spouštěn vlivem exo- a endotoxinů uvolňovaných mikroorganismy.

• Autoimunitní onemocnění pojivové tkáně, jako je lupus erythematodes nebo sklerodermie. Zároveň si tělo syntetizuje protilátky proti vlastním buňkám, které poškozují pojivovou tkáň a způsobují systémový zánět.
• Srdeční choroba. Výsledkem vážného poškození srdečního svalu je rozšíření patologického procesu do okolního perikardu. K tomu může dojít při transmurálním infarktu myokardu, infekční nebo reaktivní myokarditidě.
• Poškození jiných orgánů, jako jsou ledviny, může vést k perikarditidě. V případech vážného poškození vylučovací funkce a vzniku renálního selhání je pozorováno ukládání metabolických produktů v serózních dutinách, včetně pleury a perikardu.
• Penetrující perikardiální poranění, která narušují celistvost perikardiálních vrstev.
• Metastatické nádory, které způsobují perikardiální karcinomatózu.
• Příčiny perikarditidy jsou různé, a proto léčebné přístupy závisí na tom, co zánět způsobilo. Ale při absenci včasné diagnózy a nápravy tohoto stavu je výsledek vždy stejný. Výsledkem chronické perikarditidy je srdeční tamponáda, která vede ke smrti pacienta.

Jaké jsou typy perikarditidy?

Podle patofyziologického mechanismu se perikarditida dělí na:

• exsudativní perikarditida (když se v dutině hromadí zánětlivá tekutina – exsudát);
• adhezivní perikarditida (když převažuje „suchý“ zánět a tvoří se srůsty);
• konstrikční perikarditida (když dochází ke stlačení srdce a kalcifikace perikardiálních stěn).

Toto rozdělení je velmi libovolné, protože v různých fázích patologického procesu se typ zánětu může transformovat. A tvorba oblastí kalcifikace je výsledkem jakékoli perikarditidy bez adekvátní terapie.

Příznaky perikarditidy

Nástup perikarditidy, příznaky a první příznaky jsou zcela charakteristické. Hlavním důvodem návštěvy lékaře je bolest na hrudi. Bolestivý syndrom u této nemoci může být poměrně výrazný a trvalý. Ale jsou chvíle, kdy je horečka na prvním místě. Jeho kombinace s dušností a bolestí na hrudi je často mylně považována za zápal plic.

Bolestivý syndrom v této srdeční patologii může vyzařovat, stejně jako u anginy pectoris, do levé paže a lopatky. Ale charakteristickým znakem bolesti s perikarditidou je nedostatek spojení s fyzickou aktivitou. Bolest je téměř konstantní a zesiluje při změně polohy těla nebo hlubokém nádechu.

Kromě bolesti je perikarditida vždy doprovázena dalšími příznaky: celková slabost, zvýšená tělesná teplota, dušnost s malou fyzickou námahou, přerušení srdeční činnosti a snížený krevní tlak. Na rozdíl od anginy pectoris léky na bázi nitrátů neposkytují úlevu.

Pokud si všimnete podobných příznaků u sebe nebo u svých blízkých, musíte se naléhavě poradit s lékařem, protože cenou za zpoždění může být lidský život. Pouze profesionální kardiolog, který vyšetří pacienta a předepíše okamžité instrumentální vyšetření, bude schopen přesně diagnostikovat a doporučit adekvátní léčbu.

V opačném případě, pokud léky nejsou předepsány včas, nevyhnutelně vzniká hrozná komplikace – srdeční tamponáda. Při tamponádě se v perikardiální dutině hromadí velké množství exsudátu. Důsledkem je, že srdeční sval je doslova stlačen a nemůže se plně stáhnout.

Výsledkem takové komprese je akutní kardiovaskulární selhání, srdeční zástava a smrt pacienta. V tomto případě mají obvyklé metody resuscitace jen zřídka pozitivní účinek a pouze uvolnění perikardu z přebytečného množství exsudativní tekutiny může znovu rozbušit srdce.

Exsudativní perikarditida je zánět serózního perikardu, doprovázený hromaděním výpotku v perikardiálním prostoru. Příznaky perikardiálního výpotku mohou zahrnovat tíhu a bolest na hrudi, dušnost, dysfagii, kašel a chrapot, otok obličeje, otok krčních žil, příznaky srdečního selhání a srdeční tamponády. Ke stanovení diagnózy napomáhají výsledky radiografie, echokardiografie a EKG, víceřezové CT a perikardiální punkce. Léčba zahrnuje užívání nesteroidních antirevmatik, kortikosteroidů, terapii základního onemocnění (antibiotika, cytostatika, antituberkulotika aj.), dle indikace – perikardiální punkce, perikardiektomie.

ICD-10

I31.3 Perikardiální výpotek (nezánětlivý)

• Příčiny
  • Infekční perikarditida
  • Neinfekční perikarditida

  Přehled

  Exsudativní (výpotková) perikarditida vzniká jako komplikace nebo klinický projev různých onemocnění srdce, plic a dalších vnitřních orgánů. Tvorba exsudativní perikarditidy ve většině případů zahrnuje stadium suché perikarditidy, exsudát se hromadí v perikardiální mezeře od samého počátku. Tvorba exsudátu je způsobena zvýšením propustnosti cév serózní membrány srdce během zánětlivého procesu v perikardu.

  

  Příčiny

  Exsudativní perikarditida je zřídka pozorována jako nezávislá patologie, obvykle jde o soukromý projev polyserozitidy nebo důsledek jiného onemocnění vedoucího k poškození osrdečníku. Podle původu se rozlišují infekční (specifická a nespecifická), neinfekční (imunogenní, toxická, mechanická) a idiopatická exsudativní perikarditida.

  Infekční perikarditida

  Nespecifická infekční perikarditida je nejčastěji způsobena:

  • kokové formy bakterií (stafylokok, streptokok, pneumokok)
  • viry (chřipka, ECHO, Coxsackie).

  Specifická perikarditida může být etiologicky spojena s patogeny:

  • tuberkulóza;
  • břišní tyfus;
  • brucelóza;
  • tularémie;
  • plísňové infekce (kandidóza, histoplazmóza);
  • parazitární onemocnění (amébóza, echinokokóza);
  • rickettsiózy.

  Tuberkulózní exsudativní perikarditida se často vyskytuje s lymfogenním průnikem mykobakterií z mediastinálních a tracheobronchiálních lymfatických uzlin do perikardu. Hnisavá exsudativní perikarditida se může vyvinout po operaci srdce, s infekční endokarditidou, na pozadí imunosupresivní terapie nebo s prasknutím plicního abscesu.

  Neinfekční perikarditida

  V mnoha případech nelze etiologii neinfekčního perikardiálního výpotku zjistit. Mezi diagnostikovanými příčinami jsou hlavní z hlediska prevalence:

  • maligní nádory osrdečníku (mezoteliom);
  • invaze a metastázy u rakoviny plic, rakoviny prsu, leukémie, lymfomu;
  • difuzní onemocnění pojivové tkáně (revmatismus, systémový lupus erythematodes);
  • alergické procesy (sérová nemoc);
  • urémie v terminálním stadiu chronického selhání ledvin;
  • ozáření mediastina;
  • časná stádia infarktu myokardu (epistenokardiální perikarditida);
  • hypotyreóza;
  • poruchy metabolismu cholesterolu (xantomatózní perikarditida).

  Patogeneze

  Hemodynamický význam výpotku u exsudativní perikarditidy závisí na objemu, rychlosti průtoku tekutiny a adaptačním potenciálu vnější perikardiální vrstvy. Při pomalém toku exsudátu v důsledku natahování a zvětšování objemu perikardu se intraperikardiální tlak a intrakardiální hemodynamika dlouhodobě znatelně nemění. Při exsudativní perikarditidě se může nahromadit až 1-2 litry tekutiny, což vede ke stlačení orgánů a nervových drah přilehlých k srdci.

  Při rychlé akumulaci výpotku a neschopnosti perikardu zvětšit svůj objem je pozorováno výrazné zvýšení tlaku v perikardiální dutině a rozvoj srdeční tamponády. Výpotek z exsudativní perikarditidy může případně projít organizací s náhradou granulační tkání, což vede ke ztluštění perikardu se zachováním perikardiálního prostoru nebo jeho obliteraci.

  Klasifikace

  Podle klinického průběhu může být exsudativní perikarditida akutní nebo chronická; doprovázené rozvojem srdeční tamponády nebo bez ní. Na základě složení zánětlivé tekutiny se rozlišují:

  • Serózní perikarditida. Exsudát se tvoří v raných stádiích zánětu a skládá se převážně z vody a albuminu.
  • Serózní-vláknitý. Má významný počet fibrinových vláken
  • Hemoragické. Spojuje se s vážným poškozením cév a zahrnuje velké množství červených krvinek
  • Hnisavý. Obsahuje mnoho leukocytů a fragmentů nekrotické tkáně.
  • Hnijící. Ichorózní exsudát nastává, když anaerobní mikroflóra vstoupí do zánětlivého výpotku.

  Příznaky exsudativní perikarditidy

  Projevy exsudativní perikarditidy závisí na rychlosti hromadění tekutiny, stupni komprese srdce a závažnosti zánětlivého procesu v perikardu. Zpočátku jsou hlavními stížnostmi tíha a bolestivá bolest na hrudi. Jak se tekutina hromadí v perikardiální dutině, v důsledku mechanického stlačení blízkých orgánů se objevuje dušnost, dysfagie, štěkavý kašel a chrapot.

  Charakterizované otokem obličeje a krku, otokem krčních žil během inspirace a postupným rozvojem příznaků srdečního selhání. Tření perikardu není typické, ale je slyšet se středním výpotkem v určité poloze těla pacienta. Existují obecné projevy spojené s příčinou vývoje exsudativní perikarditidy: s infekční genezí – zimnice, horečka, intoxikace; při chronickém procesu tuberkulózy se přidává pocení, nechutenství, hubnutí a hepatomegalie.

  Při purulentní exsudativní perikarditidě jsou možné infekční ložiska v blízkých orgánech a septický proces. Epistenokardiální exsudativní perikarditida vzniká do 4 dnů po infarktu myokardu a projevuje se dušností, ortopnoe a otokem krčních žil. Revmatická perikarditida se obvykle vyvíjí na pozadí těžké pankarditidy; uremický – doprovázený klinickým obrazem chronického selhání ledvin.

  V případě nádorové geneze je perikarditida doprovázena profuzním výpotkem, bolestí na hrudi, síňovými arytmiemi a rozvojem srdeční tamponády. Při velkém objemu výpotku jsou pacienti nuceni zaujmout polohu vsedě, což zmírňuje jejich stav.

  diagnostika

  U pacientů s exsudativní perikarditidou dochází k mírnému vyboulení přední hrudní stěny a mírnému otoku v prekadiální oblasti, oslabení nebo vymizení apikálního impulsu, rozšíření hranic relativní a absolutní srdeční tuposti, tupost tónu poklepu v úhlu levé lopatky. Rozvoj srdeční tamponády je indikován zvýšením centrálního žilního tlaku, poklesem krevního tlaku, tachykardií s přechodnou arytmií a paradoxním pulsem.

  Následující pomáhají stanovit diagnózu exsudativní perikarditidy a odlišit ji od jiných srdečních chorob (akutní infarkt myokardu, akutní myokarditida):

  1. Rentgen hrudníku. Na rentgenovém snímku s významným objemem tekutiny, zvýšením stínu a vyhlazením srdečního obrysu, změnou tvaru srdce (trojúhelníkový – s dlouhodobým chronickým exsudátem) a oslabením srdeční pulsace pozorováno. Multislice CT potvrzuje přítomnost patologického výpotku a ztluštění perikardiálních vrstev.
  2. Echokardiografie. Nejpřesnější a nejspecifičtější metodou pro diagnostiku exsudativní perikarditidy i při malém objemu výpotku je echokardiografie, která zviditelní přítomnost echo-negativního (volného) prostoru mezi vrstvami perikardu, diastolickou separaci parietální ploténky a epikardu, a ztluštění osrdečníku. V těžkých případech dochází k poruše rytmických pohybů srdce a při tamponádě diastolickému kolapsu pravých srdečních komor.
  3. Elektrokardiografie. EKG v případě exsudativní perikarditidy odhalí pokles amplitudy všech vln.
  4. Perikardiální punkce. K objasnění příčiny exsudace a ověření diagnózy exsudativní perikarditidy se provádí perikardiální punkce a studie charakteru perikardiální tekutiny (všeobecná klinická, bakteriologická, cytologická, analýza na AHAT a LE buňky). Je možné provést perikardiální biopsii s morfologickým vyšetřením výsledné tkáně.

  

  ČT OGK. Exsudativní perikarditida. Významné množství tekutiny v perikardiální dutině.

  Léčba exsudativní perikarditidy

  Léčba exsudativní perikarditidy se provádí v nemocnici, management pacientů je určen objemem a etiologií patologie, závažností hemodynamických poruch. V případě akutního procesu v perikardu je nutné monitorování krevního tlaku, srdeční frekvence a centrálního žilního tlaku.

  • Farmakoterapie. K úlevě od bolesti, horečky a rychlejší resorpci výpotku při exsudativní perikarditidě jsou předepsány NSAID (ibuprofen, indometacin) a glukokortikosteroidy (prednisolon). Aktivní léčba základního onemocnění se provádí pomocí antibakteriálních, antituberkulotických, cytostatických léků, hemodialýzy atd.
  • Perikardiální punkce. Indikováno k evakuaci velkých nahromadění tekutin, které se nevyřeší během 2-3 týdnů; se srdeční tamponádou a purulentní perikarditidou. Pokud se po opakovaných punkcích a drenáži perikardiální výpotek nadále rychle hromadí, provádí se perikardiektomie a torakoskopická fenestrace.

  Prognóza a prevence

  Hlavní komplikací akutní exsudativní perikarditidy je srdeční tamponáda; ve 30 % případů, kdy se zánět rozšíří do síňového myokardu, může dojít k paroxysmální fibrilaci síní nebo supraventrikulární tachykardii. Je možný přechod exsudativní perikarditidy na chronickou a konstrikční. Pokud dojde k rozvoji srdeční tamponády, existuje vysoké riziko úmrtí. Prognóza exsudativní perikarditidy závisí na příčině poškození perikardu a včasnosti léčby; při absenci srdeční tamponády je poměrně příznivá.

  Prevence exsudativní perikarditidy spočívá v prevenci a včasné etiopatogenetické terapii těch onemocnění, která mohou vést k jejímu rozvoji. V tomto ohledu je problematika prevence exsudativní perikarditidy aktuální nejen pro kardiologii, ale také pro revmatologii, pneumologii a ftizeologii, onkologii a alergologii.