Cefixim v léčbě infekcí močových cest – Health-ua

Infekce močových cest (IMC) patří mezi nejčastější infekční onemocnění a nejčastější nozokomiální infekce. Základem léčby IMC je antibakteriální terapie zaměřená na eliminaci klinických příznaků infekce, eradikaci patogenů, prevenci relapsů a komplikací. Mezi antimikrobiální léky používané při léčbě infekcí v urologii patří. Jedno z předních míst zaujímá cefixim, který je v mnoha případech lékem volby pro empirickou terapii.

Nekomplikované infekce močových cest jsou ve více než 95 % případů způsobeny jedním mikroorganismem, nejčastěji členem rodiny. EnterobacteriaceaeHlavním patogenem zůstává Escherichia coli – 80–90 %, mnohem méně často stanoveno Klebsiella spp.(4–6 %), Staphylococcus saprophyticus (3 – 5%), Proteus mirabilis a další. U komplikovaných infekcí močových cest (u pacientů s obstrukčními uropatiemi, závažnými souběžnými onemocněními atd.) je frekvence vylučování E. coli o něco méně (40-60 %) se mohou vyskytovat i jiné patogeny – enterokoky, Proteus spp., Pseudomonas spp. Spektrum patogenů infekcí močových cest, stejně jako jejich citlivost, má rozhodující význam při výběru antibiotika pro empirickou terapii.
Tradičně používané pro léčbu infekcí močových cest, aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin) a trimethoprim/sulfamethoxazol, v současnosti ztratily svůj význam kvůli vysoké míře rezistence hlavních uropatogenů vůči nim. V nedávno dokončené multicentrické studii DARMIS tak bylo zjištěno, že rezistence E. coli vůči ampicilinu je 41 %, vůči trimethoprimu/sulfamethoxazolu 72 %, zatímco vysoká citlivost vůči fosfomycinu, nitrofurantoinu a cefalosporinům třetí generace přetrvává.
Globálním trendem je růst rezistence enterobakterií (Enterobacteriaceae) vůči fluorochinolonům, přičemž úroveň rezistence v některých zemích přesahuje 30 %. To je způsobeno širokým používáním antibiotik této skupiny pro různé infekce a také šířením specifického klonu. E. coli – ST131-H30.
Fosfomycin konzistentně vykazuje vysokou in vitro aktivitu proti hlavním uropatogenům (až 100 % citlivých kmenů), ale jeho mikrobiologická a klinická účinnost může být významně nižší.
Významná rezistence na nitrofurantoin dosud nebyla pozorována; vzhledem k jeho velmi nízké penetraci do tkání se však nedoporučuje k léčbě prostatitidy a pyelonefritidy.

Vzhledem k nejnovějším trendům v rezistenci uropatogenů roste v léčbě infekcí močových cest rostoucí role cefiximu, polosyntetického cefalosporinu třetí generace pro perorální podání. Léčivo je účinné proti široké škále grampozitivních a gramnegativních mikroorganismů (včetně E. coli, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus, Providencia rettgeri, Neisseria gonorrhoeae) a má vysokou rezistenci vůči β-laktamázám.

Cefixim dobře proniká do orgánů a tkání a v moči vytváří koncentrace, které mnohonásobně převyšují minimální inhibiční koncentrace pro většinu patogenů infekcí močových cest. Významnou výhodou cefiximu je režim podávání jednou denně, který zajišťuje vysokou spolupraci pacientů s léčbou. Samostatně je třeba zdůraznit vysokou bezpečnost cefiximu, potvrzenou výsledky klinických studií provedených na více než 1 tisících pacientech, včetně postmarketingových studií, které zahrnovaly více než 40 tisíc pacientů.
Dosud bylo nashromážděno dostatek důkazů o účinnosti cefiximu v léčbě infekcí močových cest.
V pilotní studii bez komparativního použití, do které bylo zařazeno 154 žen s akutní nekomplikovanou cystitidou, byla klinická účinnost cefiximu (200 mg dvakrát denně) 2 %, bakteriologická účinnost 98,9 % (M. Togashi a kol. 1989). V jiné podobné studii (92 pacientů) byly uvedené parametry podobné – 98 %, respektive 93 % (T. Sonoda a kol., 1989).
Prospektivní randomizovaná studie provedená ve Španělsku zahrnovala 144 žen ve věku 18–75 let trpících akutní nekomplikovanou pyelonefritidou. První skupina (72 pacientek) dostávala ceftriaxon v dávce 1 g/den. 72 pacientek druhé skupiny po počátečním podání ceftriaxonu 1 g intravenózně pokračovalo v léčbě cefiximem v dávce 400 mg/den. Na konci terapie bylo klinické vyléčení zaznamenáno u 91 %, respektive 92 % pacientek, bakteriologické vyléčení u všech účastnic.M. Sanchez a kol., 2002).
Ve studii V.V. Rafalského a kol. (2008) byla zjištěna vysoká aktivita cefiximu proti kmenům uropatogenních E. coli ve srovnání s ciprofloxacinem. Míra detekce citlivých kmenů byla 98,9 %, respektive 88,9 %. MIC₉₀ ve vztahu E. coli pro cefixim byla významně nižší než pro ciprofloxacin – 0,5 a 6,4 mg/ml. Autoři dospěli k závěru, že cefixim lze považovat za jeden z léků volby pro léčbu komunitně získaných infekcí močových cest.
Ve studii provedené v Německu, které se zúčastnilo 80 žen ve věku 18–35 let s nekomplikovanou infekcí močových cest, vedla jednorázová dávka cefiximu 400 mg, ofloxacinu 200 mg, trimethoprimu/sulfamethoxazolu 960 mg nebo placeba k bakteriologickému vyléčení v 89,4 %, 89,4 %, 84,2 % a 26,3 % případů.H.W. Asbach a kol., 1991).
V dvojitě zaslepené multicentrické studii A. Iravani a kol. porovnávali účinnost cefiximu a amoxicilinu u 565 pacientů s nekomplikovanými infekcemi močových cest. Klinická účinnost cefiximu byla zaznamenána v 90 % případů, amoxicilinu v 83 % a bakteriologická eradikace v 92 %, respektive 84 % případů.
Studie WW Ho a kol. zahrnovala 45 pacientů s komplikovanými infekcemi močových cest. První skupina (n=23) dostávala ceftibuten v dávce 400 mg/den, druhá skupina (n=22) cefixim 400 mg/den. Léčba trvala 10 až 14 dní. Klinická (78,3 a 77,3 %) a bakteriologická (52,2 a 63,3 %) účinnost se významně nelišily.
Významnou výhodou cefiximu je možnost jeho podávání při přechodu na perorální podávání jako součást stupňovité antibiotické terapie. Ve studii francouzských autorů, která zahrnovala 95 pacientů s těžkými infekcemi horních močových cest, byla porovnána účinnost dvou terapeutických režimů: ceftriaxon 2 g/den intravenózně po dobu 4 dnů, poté 1 g/den intramuskulárně nebo intravenózně po dobu 11 dnů; ceftriaxon 2 g/den intravenózně po dobu 4 dnů s následným přechodem na cefixim 400 mg/den po dobu 11 dnů. Klinické zotavení po ukončení léčby bylo pozorováno u 47 ze 48 pacientů s ceftriaxonem a u 44 ze 47 pacientů, kteří dostávali stupňovitou terapii zahrnující cefixim, bez statisticky významných rozdílů mezi skupinami.
V.V. Galkin a kol. (2012) provedli prospektivní randomizovanou klinicko-ekonomickou studii účinnosti 5denních kúr cefiximu a ciprofloxacinu u 104 pacientů s akutní nekomplikovanou cystitidou. Eradikace uropatogenů při 2. návštěvě (8. den) byla zaznamenána v 95,9 %; 55,6 % a 71,4 % případů u pacientů ze skupiny 1 (cefixim), skupiny 2a (ciprofloxacin 250 mg 2krát denně) a skupiny 2b (ciprofloxacin 500 mg 2krát denně). Poměr nákladů a efektivity byl navíc nejpříznivější ve skupině s cefiximem.
Studie účinnosti a snášenlivosti cefiximu u pyelonefritidy u těhotných žen zahrnovala samostatnou studii tohoto léku u hospitalizovaných pacientek (ve srovnání s cefotaximem) a u ambulantních pacientek. Hospitalizované těhotné ženy se středně těžkou pyelonefritidou byly randomizovány do dvou skupin po 15 pacientkách: první skupina dostávala cefixim 400 mg perorálně jednou denně, druhá – cefotaxim intramuskulárně 1 g 1krát denně. Léčebný cyklus trval 2 dní. Účinnost terapie v obou skupinách byla 12 %. Analýza minimalizace nákladů ukázala, že cefixim má při stejné a vysoké klinické účinnosti a bezpečnosti jasné ekonomické výhody ve srovnání s cefotaximem při léčbě pyelonefritidy u hospitalizovaných těhotných žen.
Studie O.I. Karpova a kol. (2005) prokázala vysokou klinickou a bakteriologickou účinnost cefiximu při podávání v dávce 400 mg/den po dobu 6 dnů v ambulantním prostředí u těhotných žen s nekomplikovanou pyelonefritidou a mírnými projevy intoxikace.
Dostupné literární údaje naznačují vysokou účinnost cefiximu u pyelonefritidy u dětí (P. Bloomfield, E. Hodson, J. Craig, 2005). Analýza studií zahrnujících 2812 dětí ve věku 1 až 18 let ukázala, že antibiotikum má nejen vysoké klinické a bakteriologické hodnocení, ale také zabraňuje relapsům onemocnění. V závažných případech lze cefixim zařadit do stupňovitých terapeutických režimů po 3-4 dnech intravenózního podávání jiných antibiotik. Účinnost cefiximu u pyelonefritidy u dětí je nejméně 92 % a neliší se od účinnosti při použití dražších cefalosporinů (F. Gok, A. Duzova, E. Baskin a kol., 2001). Spolehlivost eradikačního účinku cefiximu byla prokázána i u dospělých pacientů s infekcí močových cest (FW Goldstein, 2000).
Vysokou účinnost cefiximu v léčbě infekcí močových cest ukazuje studie S.V. Kushnirenka a D.D. Ivanova (2007). Studie se zúčastnilo 60 dětí – 20 pacientů s akutní neobstrukční pyelonefritidou v aktivním stádiu bez renální dysfunkce, 20 pacientů s chronickou neobstrukční pyelonefritidou v aktivním stádiu bez renální dysfunkce a 20 pacientů s chronickou cystitidou v akutním stádiu. Klinická a laboratorní účinnost cefiximu byla hodnocena jako vysoká u 95 % dětí s akutní pyelonefritidou a u 90 % pacientů s chronickou cystitidou a pyelonefritidou, u zbývajících dětí účinnost léčby splňovala kritéria pro uspokojivé výsledky. Autoři zároveň poznamenávají, že zástupci gramnegativní flóry vykazovali vysokou citlivost na cefixim: E. coli – 100 %, Enterobacter spp.. – 98 %, K. pneumoniae – 93 %. Zároveň 84 % kmenů P. mirabilis, 85 % – S. aureus a 84% – P. aeruginosa byli také citliví na cefixim.
Multicentrická randomizovaná studie zahrnující 306 dětí ve věku od 1 měsíce do 2 let s infekcí močových cest a horečkou prokázala vysokou účinnost cefiximu jak v monoterapii, tak jako perorální složky postupně snižující se antibakteriální terapie po 3 dnech léčby ceftriaxonem. Sterility moči bylo dosaženo 25, respektive 24 hodin po zahájení terapie. Šest měsíců po ukončení léčby byly klinické a mikrobiologické příznaky recidivující infekce pozorovány u 6 %, respektive 5,3 % případů (A. Hoberman a kol., 8,5).

Pokyny Evropské urologické asociace (EAU, 2015) doporučují cefixim pro akutní nekomplikovanou cystitidu, akutní nekomplikovanou pyelonefritidu, akutní bakteriální prostatitidu, akutní epididymitidu, těžké a komplikované infekce močových cest (včetně infekcí po transplantaci ledvin), febrilní nekomplikované infekce močových cest u dětí a pro perioperační antibiotickou profylaxi.

Cefixim lze použít v případě renální dysfunkce: u pacientů s clearance kreatininu ≥20 ml/min se používá obvyklá dávka léku, s clearance kreatininu V dětské urologii lze cefixim ve formě suspenze předepsat dětem od 6 měsíců věku. Lék je považován za bezpečný pro použití během těhotenství (kategorie B dle klasifikace FDA).

Výsledky četných studií tedy naznačují vysokou terapeutickou účinnost a bezpečnost cefiximu v léčbě infekcí močových cest. V kontextu rostoucí rezistence uropatogenů vůči jiným antibakteriálním látkám lze cefixim považovat za lék volby pro počáteční empirickou léčbu širokého spektra infekcí močových cest.

Seznam referencí je v redakci.

Připravený Alexander Grek